慢性肺源性心脏病

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第111页（4162字）

【概念】

慢性肺心病是由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，最后发展为右心衰竭的心脏病。本病是常见的心脏病，占成人心脏病的5%～10%，发病年龄多在40岁以上。由慢性肺胸疾患发展到肺心病，一般需6～10年。急性发作以冬、春季多见。急性呼吸道感染常诱发肺、心功能衰竭，死亡率较高。导致慢性肺心病的主要病因为支气管、肺疾病；其中尤以慢支为最常见。以胸廓运动障碍性疾病引起的肺心病较少见，由肺血管疾病所致的更为少见。

发生肺心病的先决条件是肺动脉高压。引起肺动脉高压的原因很多，其中最主要的是肺血管阻力增加，其次是血容量增多及血液粘稠度加大。由于持续和日益加重的肺动脉高压，使右心负荷加重，引起右心室肥厚、扩大，最终导致心力衰竭。

【诊断要点】

1．临床特点 有慢性咳嗽、咯痰、气急，活动后可感心悸、气促明显等病史。严重者可表现为紫绀、上腹胀痛、食欲不振及少尿等右心衰竭的症状，体征有明显的肺气肿征象，肺动脉瓣区第二心音亢进，提示有肺动脉高压；三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下的心脏收缩期搏动，提示有右心室肥厚、扩大，当有右心衰竭时，可表现有颈静脉怒张，肝肿大伴压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿明显，并可出现腹水。

2．辅助检查

(1)X线检查：除原发疾病的特征之外，尚有肺动脉高压及右心室增大征象，表现为：①肺动脉段明显突出或其高度＞3mm；②右前斜位见肺动脉圆锥显着突出或其高度＞7mm；③右肺下动脉干扩张，横径＞15mm；④横径与气管横径之比＞1．07；⑤中心肺动脉扩张而外围分支纤细形成鲜明对比(残根征)，右心室增大。凡具备以上5项中任何1项结合病史可以诊断肺心病。

(2)心电图检查：分为主要诊断条件和次要诊断条件，主要条件为以下7项：①QRS额面平均电轴＞ +90；②V₁导联R/S ＞1；③V₅导联R/S ＜1，重度顺时针转位；④avR导联R/S ＞1或R/q ＞1；⑤V₁～V₃导联呈QS、Qr、qr型(应除外心肌梗死)；⑥Rv₁+ Sv₅＞1．05 mv；⑦肺型P波。具备一项主要条件即可诊断。次要条件为以下2项：①肢体导联低电压；②右束支不完全性或完全性传导阻滞。具备2项次要条件的为可疑肺心病。心电向量图检查：主要表现为右心室和右心房增大的图形。

(3)超声心动图检查：可直接探查右室流出道、右心室内径、右肺动脉内径及右房增大等指标，则诊断阳性率高。右心室流出道内径＞30mm；右心室内径＞20mm；左/右心室内径比值＜2；右肺动脉内径＞18mm，或肺动脉干＞20mm；右心房内径＞25mm。

3．实验室检查 红细胞计数和血红蛋白增高，红细胞压积正常或偏高；全血粘度和血浆粘度增加，并发感染时白细胞计数和中性粒细胞增加；有些患者尿素氮增高，有些患者谷丙转氨酶增高；可出现电解质紊乱，如高钾、低钠、低钾或低氯、低钙、低镁等。痰涂片或培养常见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球菌，亦可见革兰阴性菌。

【治疗原则】

1．急性加重期 积极控制感染，应用有效抗生素，主张足量、联合、静脉给药；改善呼吸功能，包括体位引流排痰、雾化吸入、持续低流量吸氧及呼吸兴奋剂的应用等；控制心衰，包括强心剂、利尿剂及血管扩张剂的应用；控制心律失常。

2．缓解期 采用中西医结合的综合措施，防治原发病及急性呼吸道感染，增强体质，预防感冒。

【补液方法及治疗】

1．控制感染 治疗肺心病的重要环节是控制感染，应根据痰培养药敏结果或感染途径选择有效抗生素。

(1)革兰阳性菌感染首选青霉素，每日用量800万单位或大剂量1000万单位静滴。金黄色葡萄球菌感染可用苯唑西林(苯唑青霉素)8～12g，加入0．9% NS300ml，分2次静脉滴注。亦可选用红霉素1～1．5g，加入10% GS500ml，加一种氨基糖苷类药物进行治疗。

(2)如青霉素过敏，可用头孢唑啉4～6g/d静脉滴注，分2次。或红霉素0．75g，加入10% GS500ml，静脉滴注，2次/d。也可选用第二代头孢菌素，如头孢呋辛(西力欣)3～4．5g，加入0．9% NS300ml，静脉滴注。

(3)如有革兰阴性菌混合感染，加用一种氨基糖苷药物，如阿米卡星(丁胺卡那霉素)0．4g加入0．9% NS300ml，静脉滴注，疗效会更好。

(4)革兰阴性菌感染应根据痰菌药敏情况给药。阿米卡星(丁胺卡那霉素)0．2g或庆大霉素8万单位；头孢曲松(菌必治)2g或头孢他啶(复达欣)2g，加入5% GS或10% GS或0．9% NS200～300ml静脉滴注，2次/d。阿米卡星(丁胺卡那霉素)0．2g或庆大霉素8万单位；哌拉西林(氧派嗪青霉素)4g，加入10% GS300～500ml静脉滴注，2次/d。

(5)厌氧菌感染，选用大剂量青霉素(每日800万～1000万单位)加甲硝唑(灭滴灵)1．0g，加入10% GS300～500ml，分次静脉滴注。

(6)真菌感染：轻者可选用克霉唑0．5～1g，3次/d，口服，或酮康唑0．2g，2次/d，口服。重者需用氟康唑进行治疗。

注意：应用抗生素治疗，应每日观察痰量、痰的颜色及肺部啰音的改变，如3～5d无效，应更换抗生素。但也应考虑到患者大多数均为长期应用抗生素，给选用抗生素方面带来困难，故要严密观察病情，防止盲目滥用、多用及长期用药。

2．控制心力衰竭 在积极控制感染、改善呼吸功能后，一般患者心功能均有改善。但较重患者或经治疗无效者可适当选用利尿剂。

(1)利尿剂

①氢氯噻嗪(双氢克尿塞)25mg，1～3次/d。注意：需要时可加保钾利尿剂。

②氨苯蝶啶50mg，3次/d；螺内酯(安体舒通)20mg，3次/d口服。注意：一般用药3～4d，停药3d，需要时可按上述方法再用。

③呋噻米(速尿)20mg加入小壶中，静脉滴注。

肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性低，效果差，且易发生心律失常。强心剂的剂量宜小，应选用作用快、排泄快的强心剂。

(2)强心剂

①一般选用毒毛花甙0．125mg，加于25% GS20ml，缓慢静脉推注。

②毛花甙C(西地兰)0．2mg，加于25% GS20ml，缓慢静脉推注。注意：在输液前先用强心剂。强心剂的应用适合于感染已控制，而心功能不全仍未改善而反复浮肿的患者。以右心衰为主要表现的患者应用血管扩张剂，以降低心脏的前后负荷。

(3)血管扩张剂

①可选用异山梨酯(消心痛)10mg，日服3次；

②酚妥拉明10～25mg，加入10% GS500ml，缓慢静脉滴注，15滴/min。注意：观察血压、脉博。

3．控制心律失常 对房性异位心律，可选用小量毛花甙C(西地兰)治疗；对室性心律失常，可选用利多卡因等药物。

4．解除支气管痉挛

(1)氨茶碱0．1～0．2g，3次/d，口服，或5mg/kg，30min内静注，然后0．7mg/(kg·h)维持，但每日总量不得超过0．75g。

(2)二羟丙茶碱(喘定)0．1～0．2g，3次/d，口服。注意：氨茶碱与二羟丙茶碱作用相似，但后者副作用较小。

5．呼吸兴奋剂 有刺激呼吸中枢、增加呼吸与通气、有利于二氧化碳排出的作用，对呼吸衰竭有较好疗效。尼可刹米(可拉明)是目前常用的呼吸中枢兴奋剂，可兴奋呼吸中枢，增加通气量，有一定苏醒作用。0．375g静脉缓慢推注，随即以1．875～3．75g加入10% GS500ml中，按25～30滴/min静滴。此外，尚有洛贝林、多沙普仑、都可喜(阿米三嗪)等。

6．应用呼吸兴奋剂应同时吸氧、解痉、祛痰治疗

注意：本病易反复发作，使病情日益加重，急性加重期可出现严重并发症，如肺性脑病、上消化道出血、休克、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、播散性血管内凝血等，则预后差，病死率高。