充血性心力衰竭
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第471页（3424字）
充血性心力衰竭是由各种病因使心脏泵功能减退，导致在休息或正常活动情况下，心搏出量不能满足周身循环及组织代谢需要而出现的一种病理状态，是小儿尤其是婴幼儿时期临床常见的一种危重急症。
【诊断】
1．安静时心率增快，婴儿超过180次/min，幼儿超过160次/min，不能用发热或缺氧解释。
2．呼吸困难、发绀突然加重，安静时呼吸频率在60次/min以上，在新生儿哺乳时常导致喂养困难。
3．肝脏增大在肋下2～3cm 或以上。或在密切观察下于短时间内较前增大在1．5cm 以上。
4．突然烦躁不安。高声哭叫，面色苍白或发灰，不能用原有疾病解释者。
5．心音明显低钝，或出现奔马律，X线检查见心影扩大和肺充血现象。
6．尿少，下肢水肿，除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因所引起者。前三项为临床诊断的主要指征，并应结合其他各项进行综合分析．
【治疗】
心力衰竭的治疗原则是加强心肌收缩力，改善周围循环，加速液体排泄，减轻体、肺循环淤血，恢复及维持心脏的有效泵功能。
1．病因治疗 这是治疗中十分重要的环节．如病因不除．即使积极采取各项抢救措施，往往收效甚微。小儿心力衰竭主要由于先天性心脏病及感染所致，而前者约90%发生在5岁以内，其他如败血症或肺部感染等所致者，则需积极控制感染。风湿性心脏病则需给予抗风湿治疗。
2．一般治疗
(1)休息：休息对轻度心力衰竭患儿是减轻心脏负荷的有效措施之一，安静常是保证休息的必要手段。因此，做好护理。减少情绪波动等是十分重要的。有时可给予镇静剂如苯巴比妥钠或安定等，对重症呼吸急促或烦躁不安者可用吗啡，每次0．1mg/kg皮下或静脉注射。
(2)体位：一般应将床头抬高15°～30°，并应勤翻身或变换体位，以减少静脉回流，从而减轻心脏负担和肺淤血。
(3)环境：在重症心力衰竭患儿，尤其伴有发绀者，由于其体温调节功能差，室温应保持在28～32°C，皮肤温度在36°C左右，使体温调节所耗能量有所减少，保持新陈代谢在较低的水平。相对湿度应在40%～50%。
(4)喂养：心力衰竭患婴容易疲劳，应少量多次哺乳，必要时可进行鼻饲。注意防治低血糖。
(5)氧疗：一般用40%～50%氧浓度，湿化后经鼻管或面罩吸入，可提高PaO2，减轻呼吸困难及发绀。
(6)呼吸道护理：心力衰竭患儿即使无感染，支气管内也有黏稠分泌物，不易排出，应反复以乳胶管吸出，防止分泌物蓄积。并可借吸痰以刺激咳嗽。
3．洋地黄制剂的应用 洋地黄直接作用于心肌，可加强心肌收缩力，增加心搏出量，减慢心率及减慢心脏传导的作用，并有拟迷走及交感神经作用，间接作用于心肌也可使心率及房室传导减慢，缩短心房不应期，使心肌收缩力有所加强。
4．洋地黄的用法、制剂及剂量 根据洋地黄发挥作用的新概念，临床上使用洋地黄的方法有饱和量法及每日维持量法两种，小儿心力衰竭大多急而重，故多采用快速饱和量法，即首次以饱和量的1/2一次静脉注入，以后每隔6～8h再予1/4入量。从首次给药24h后，开始按维持量给药．维持量按饱和量的1/4～1/5，每日分2次给药。对一般轻度或较慢性的心力衰竭患儿则可采用每日维持量法治疗。每日投以维持量，经6-8d(4～5个半衰期)后，也同样出现相当于饱和量的效果。
在剂量上，当前总的趋势是较既往偏小。由于产品来源、剂型及个体差异等多种因素影响，故不论采用何种方案均应结合实际情况掌握。
西地兰及毒毛旋花子甙K均属快速洋地黄制剂。此类药物作用快，排泄亦快，多作为临床急救时静脉注射，不宜作为长期维持用药。如患儿病情需要继续给药者，则仍要重新按饱和量法计算给予地高辛口服或静脉注入，一般24～36h用完，再继续按维持量每日分2次服用。
洋地黄毒甙在胃肠道吸收完全，故可口服或注射用。但由于其作用开始较慢且排泄也慢，半衰期约8d，容易蓄积，中毒时持续时间也较久，儿科临床目前已很少用。
5．β-肾上腺素能受体兴奋剂 直接作用于β～肾上腺素能受体，能加强心肌收缩力，增加心排血量，但对心率、周围血管及肾血流等的作用则因药而异。本组药物主要应用于伴有体循环减少的心力衰竭患儿，如主动脉狭窄、心肌心内膜炎等所引起的严重心力衰竭，以及各种心脏手术后所致的低心排血量综合征。对有左向右分流的先天心脏病所致的心力衰竭，疗效也较好。
(1)多巴胺(Dopamine)：直接作用于心脏β1肾上腺素能受体，呈正性收缩能作用，并可选择性地作用于多巴胺受体，使肾、脑、冠状动脉及肠系膜等血管扩张，特别是肾血管更为明显。因此，对心、肾功能都有较好的改善作用，表现在心脏指数增高，总周围血管阻抗降低，肾血流及肾小球滤过率均增加。
多巴胺静脉注射有效剂量为每分钟2～10μg/kg，开始滴注速度宜慢，每分钟为0．5～1μg/kg，然后结合临床予以调整。若用输液泵，可按每h0．5～1mg/kg滴速给药。
(2)多巴酚丁胺(dobutamine)：本药是较新合成的多巴胺侧链诱导体，作用于β1、β2肾上腺素能受体，对心肌有较强的正性收缩能作用，这是本制剂的最大优点。它与多巴胺不同，并不作用于多巴胺受体，故无选择性扩张肾血管作用，剂量和用法基本与多巴胺相同。从小剂量开始，每分钟0．5～5μg/kg，逐渐加量，一般有效剂量为每分钟2～10μg/kg。
上述两药作用均出现迅速，但持续时间短，一般静脉滴注1～2min内即出现收缩能作用，10～15min已达高峰，但停药10～15h，其药效即完全消失。
6．血管扩张剂 应用血管扩张剂来减轻心系负荷，是20世纪70年代以来在心力衰竭治疗上的一项重要进展。它主要通过扩充周围血容量及(或)阻抗血管，以减轻心脏的前及(或)后负荷，从而改善心功能；它又可使左室壁张力下降，心肌耗氧量减少，改善心肌代谢。
7．利尿剂 目前多数利尿药系通过不同部位抑制对钠、氯的重吸收而发挥利尿作用，从而直接减轻肺水肿，同时可降低血容量、回心血量及心室充盈压，达到减轻前负荷作用。但应注意发生电解质紊乱，包括低氯血症、碱中毒、低钠血症及低钾血症。
8．心肌代谢活性剂 心力衰竭时，可选用促进心肌代谢功能改善的药物。常用的有能量合剂(ATP20mg、辅酶A50u、细胞色素C30mg加10%葡萄糖100～200ml)静脉滴注。极化液(10%氯化钾3ml、普通胰岛素4u加100ml10%葡萄糖)静脉滴注。大剂量维生素C及环腺苷酸和辅酶Q10等。后者系体内产生能源 ATP所必备条件，对部分心力衰竭病例，有增加心排血量的作用．