急性肾功能衰竭
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第488页（5950字）
急性肾功能衰竭(以下简称肾衰)是儿科危重病症之一，病死率很高，国内报道为36%左右，国外报道为24%～27%。急性肾衰是一种特殊性质的综合征，是由多种肾内或肾外因素引起的肾功能急剧恶化，经肾排泄的代谢产物滞留体内，肾脏不能按照机体的需要来调节尿量及尿的成分，临床表现为少尿或无尿，水电解质紊乱，酸碱失衡及尿毒症症状，少数病例表现为非少尿型急性肾衰。
【病因】
依病因部位分类可分为肾前性、肾性和肾后性3种。
1．肾前性肾功能衰竭 又称功能性肾衰。任何原因引起的容量急剧减少都可引起肾血流量和尿量的显着减少，甚至无尿。此期又称为肾复肾的血流灌注则肾功能恢复迅速。反之，持续时间过长，易转变为肾性肾衰。儿科常见的原因为脱水、失血、烧伤、染性休克和其他各种原因引起的休克以及急性溶血等。
2．肾性肾功能衰竭 又称器质性肾衰或真性肾衰。指肾实质损伤和肾血管病变等肾内因素所致肾衰。此类肾衰多呈典型的少尿、多尿和恢复期的发展过程，但年幼儿的三期划分常不如成人明确。常见于以下情况。
(1)肾脏病：肾小球疾病(急进性肾炎、急性肾小球肾炎)；肾血管疾病(肾动静脉栓塞、结节性多动脉炎、过敏性血管炎等)；肾间质疾患(急性间质性肾炎、肾盂肾炎等)；溶血尿毒综合征；继发于全身性疾患(如狼疮肾炎、紫癜性肾炎、结节性多动脉炎以及肾移植发生急性排异等)。
(2)肾毒性物质：毒物直接作用于肾脏，使肾小管上皮细胞坏死，造成肾动脉痉挛、使肾血流减少，因肾缺血而致肾损害，如多种药物尤其是氨基甙类抗生素、磺胺类药物、利福平、先锋类、四环素族、青霉素制剂、多黏菌素以及含碘造影剂、汞、磷、铋、砷、某些毒蕈和细菌毒素等。
(3)其他：先天性肾畸形(先天性肾发育不良、双侧肾盂积水、多囊肾等)，各种溶血、急性白血病时的肾浸润等。
3．肾后性肾功能衰竭 又称梗阻性肾衰。任何原因引起不同部位的尿路梗阻引起肾实质损伤时，都可继发急性肾衰。以先天泌尿道畸形(闭锁、憩室、前后尿道瓣膜)，为最多见，此外药物所致的肾内堵塞、肾盂肾炎等常为促成因素。在小儿，肾后原因所致的急性肾衰远不如肾前原因和肾性原因所致者多见。
【临床表现】
急性肾功能衰竭的症状常为其致病原因所掩盖或混淆，急性肾衰以肾实质性损伤为最多见，临床上分为少尿期，多尿期和恢复期。
1．少尿期24h尿量在婴幼儿不足200ml，学龄前儿童少于300ml，学龄儿童在400ml以内为少尿；或以每h计算尿量，在儿童少于15ml/h，婴幼儿少于10ml/h为少尿。婴幼儿24h尿量少于30～50ml，儿童24h尿量少于100ml为无尿。少尿期一般8～14d。主要临床表现有：
(1)水中毒：表现为重度水肿、高血压、体重增加、循环淤血、腹水等，严重时发生肺水肿、脑水肿、抽搐及昏迷等。
(2)电解质紊乱：典型表现为三高(高血钾、高血磷、高血镁)及三低(低血钠、低血氯、低血钙)，并出现相应的症状。其中以高血钾最为严重，是肾衰少尿期死亡的主要原因之一。
(3)氮质血症：血尿素氮、非蛋白氮及肌酐等均增高。氮质血症的程度反映病情的轻重。患者可出现多系统症状，临床表现为嗜睡、烦躁、恶心、呕吐、惊厥、意识障碍、贫血、出血、尿毒症、心包炎等症状。
(4)代谢性酸中毒：主要因排酸障碍致使体内酸性代谢产物聚积所致。表现为烦躁、呼吸深快、口唇樱红、四肢软弱无力、心律失常等症状。血CO2CP、BE降低。
(5)尿改变：尿量少、相对密度低且恒定(1．010～1．020)，可含蛋白，数量不等的红细胞、白细胞管型；尿 BUN(或肌酐)与血 BUN(或肌酐)比值变小而尿钠浓度升高。
2．多尿期 当24h尿量超过15ml/kg，应考虑多尿期开始，这标志病情好转，但此期肾单位功能尚不稳定，且毒性代谢产物亦未排泄净尽，机体抵抗力低下，许多症状仍较严重，且易并发感染，感染是造成多尿期病人死亡的主要原因。此外，在多尿初期，这时肾功能仍然很差，水、电解质紊乱、酸中毒和氮质血症还可继续加重，多尿期的长短与病情轻重有关，多尿期限超过1个月者多提示病情严重。随着肾功能的逐渐恢复，大量利尿，少尿期的症状可以得到明显纠正，但随着尿量的增加，可出现下列情况应予以注意：①脱水和低钠血症：由于大量水分排出，体重迅速减轻，可出现脱水、血钠浓度降低、发生“缺钠性低钠血症”临床表现为无力、血压下降、有体位性晕厥、惊厥、昏迷等。②低钾血症：大量利尿使钾离子随尿排出体外，临床表现为萎靡不振，肌紧张度降低乃至麻痹、腹胀、尿潴留、累及呼吸肌时可因呼吸肌麻痹而导致呼吸困难；累及心脏时可发生心律失常，甚至心力衰竭。③低钙血症，随着酸中毒的纠正，血钙下降可出现手足搐搦及惊厥等症状。
3．恢复期 按血尿素氮和血清肌酐恢复到正常的日期计算，一般地说，多尿期开始后2～3周便进入恢复期，完全恢复正常约需3～5个月，少数病例可迁延一年以上，亦有少数病例造成肾脏永久性损害，发生慢性肾衰。此期由于肾功能逐渐恢复正常，患儿一般情况好转，尿量正常，临床症状逐渐消失，血液生化检查正常，但肾小管功能仍较差，尿相对相对密度低于正常。恢复期由于营养失调严重，体质完全恢复约需半年左右。
【诊断和鉴别诊断】
凡具有前述能致成急性肾衰的病因，临床有尿量减少即应考虑到急性肾衰，经检测发现氮质血症，代谢性酸中毒及水电解质失衡即可诊断。首先应区别为肾前性、肾性或肾后性；并尽可能明确具体病因以指导治疗。
肾前性肾衰与肾性肾衰鉴别极为重要，因二者治疗原则不同，前者需补液恢复血容量，而后者则应严格控制水、钠入量，故二者必须予以鉴别、借助病史、体格检查、实验室检查及补液利尿试验可鉴别。
补液利尿试验：当患儿有脱水、低血容量时可给2∶1液或生理盐水15～20ml/kg，于30～60min内静脉输入，如尿量增加，提示肾前性，否则多系肾性。在无脱水病例补液应慎重，尤其当伴有循环充血者则可用袢利尿剂速尿1～2mg/kg于20～30min内输注，也有用20%甘露醇(0．2g/kg)加速尿1mg/kg于30min内注入者；一般而言，甘露醇不用于循环充血者，速尿不用于低血容量者，有人认为速尿、甘露醇输注除有助于鉴别外，还有助于防止发生少尿型肾衰或使之转化为非少尿型肾衰，后者预后较好。
在考虑病因诊断时应特别注意年龄特点。新生儿时期症状不典型，少尿易被忽视，80%是因先天解剖异常或窒息引起，也可由休克、脱水、败血症等引起。婴幼儿多因吐泻脱水、败血症、溶血尿毒综合征、药物中毒等引起。年长儿多系急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎急性发作、溶血尿毒综合征、药物中毒引起。非少尿型急性肾衰多发生于氨基糖甙类药物中毒、创伤、烧伤、外科术后，含碘造影剂，肾后梗阻等情况下，其肾小球滤过率降低、肾小管浓缩不良、排出等渗尿，虽尿量不少，仍有氮质血症，监测血生化改变即可诊断。
【抢救及治疗】
1．监护 急性肾功能衰竭是儿科危重病症，应进行重症监护。
2．病因治疗 肾前性氮质血症应及时纠正原发病，恢复肾血流灌注，防止进入肾性肾衰。对肾后性肾衰应解除梗阻以利肾功能的恢复。肾性肾衰应给予综合治疗，除去除或治疗病因外，应维持水电解质及酸碱平衡，减轻肾负荷，防止并发症等。
3．急性肾衰早期的治疗 包括及时准确地区别肾前性及肾性少尿，矫治原发病，迅速纠正功能性少尿、减少器质性少尿的发生率。主要在去除病因前提下应用血管扩张剂解除肾血管痉挛和利尿排毒。常用药物有：
(1)多巴胺及酚妥拉明 各10mg加入50～100ml液体中，按5μg/(kg．min)速度静脉滴注。
(2)利尿合剂25%～50%葡萄糖40～100ml、氨茶碱3～4mg/kg、苯甲酸钠咖啡因25～50mg/kg、普鲁卡因 0．2～0．4g/kg、维生素C100mg/kg静脉滴注。
(3)20%甘露醇1g/(kg·次)，快速静脉滴注。
(4)速尿：开始每次给予0．5～1mg/kg，无效时1次量可增至40～80mg，仍无效，则不再增加剂量。
4．少尿期的治疗
(1)营养的供给：少尿期应给足够的热量以减少组织蛋白的分解代谢，减轻氮质血症，防止电解质紊乱及代谢性酸中毒的加重。应给低盐、低蛋白、高糖、高脂肪饮食，每日蛋白质入量限制在0．5g/kg加每日丢失量，每日热量至少保证婴幼儿50～60cal/kg，学龄儿童30～40cal/kg，并给以足够的维生素。由于蛋白合成激素能促进蛋白质的合成，抑制蛋白分解，对少尿期持久者可以给苯丙酸诺龙或丙酸睾丸素，每日或隔日肌内注射10～20mg，但有肝功不良者慎用。
(2)严格控制液体入量：按宁少勿多，量入为出的原则，以每日晨空腹体重为准，要求每日体重较前一日体重减少1%～2%为宜。一般可按下列公式计算：每日液体入量=不显性失水+尿量+吐泻引流丢失量-内生水量。不显性失水400～500ml/(m2·d)，体温每升高1℃增加75ml/(m2·d)。内生水约100ml/(m2·d)，故每日液量按400m/(m2·d)1仰'+前一日丢失量计算即可。也可以粗略地按婴儿每日20ml/kg、幼儿15ml/kg，年长儿10ml/kg计算。能口服者不必输液，输液以10%葡萄糖液为主，除非有明确的钠丢失或不足，一般不给钠，有异常丢失的可给1/3～1/4张去钾液。
(3)维持电解质及酸碱平衡：在此期除低盐饮食外，需注意不用富含钾的食物(如果汁、蔬菜等)或含钾药物(如青霉素钾盐)。不输库存血。高血钾时可采用：①口服或灌肠阳离子交换树脂，每次0．5～1ml/g。②静脉滴注高张葡萄糖加胰岛素(每3～5g葡萄糖加1u胰岛素)以促进钾向细胞内转移。③紧急情况可静脉注射10%葡萄糖酸钙0．5～1ml/kg(总量10～20ml/kg)。④严重高钾需进行透析治疗。
有明确低钠血症时，需除外稀释性低钠血症后再纠正。一般给3%氯化钠(每公斤12ml可提高血钠10mmol/L)，先给计算量的半量，以后酌情再用。有低钙血症时可给10%葡萄糖酸钙，每次10～20ml加等量葡萄糖溶液静脉滴注，每日1～2次。
代谢性酸中毒治疗前应首先分辨其性质，如为失钠所致者，应给予5%碳酸氮钠溶液纠正酸中毒，按5ml/kg可提高 CO2CP4．5mmol/L计算，一般先给半量；如为酸性代谢产物积聚增多所致者，血钠正常或偏高，则给予3．64%三羟甲基氨基甲烷，按每次5ml/kg计算(＜100ml/次)，静脉滴注速度宜慢，因可抑制呼吸。
(4)控制感染：急性肾衰患儿1/3死于感染，控制感染是肾衰治疗成功的关键因素之一。抗生素选用原则是有效，不宜产生耐药性，肾毒性小(从肾中排出＜15%)，并应就注意选用肾衰时半衰期延长不多者，如红霉素、氯霉素，先锋霉素 VI、西力欣、复达新及部分青霉素类抗生素。
(5)透析治疗：透析的指征：①血尿素氮(BUN)＞35．7mmol/L(100mg/dl)。②血钾＞6．5mmol/L。③严重且不易纠正的酸中毒。④水潴留致严重循环充血、低钠血症、肺水肿。⑤药物或毒物中毒，且该物属可透析者(腹透时分子量 ＜6．5 ×104，血透时分子量 ＜4×104)。近年主张尽早透析，认为及早透析治疗，同时纠正水、电解质紊乱，进行高营养治疗，是降低病死率的重要措施。选择血液透析还是腹膜透析应视疾病的性质，患儿年龄、设备条件而异。
(6)其他对症治疗：如有高血压、心力衰竭、抽搐等应及时对症处理。
5．多尿期的治疗 多尿期的开始(第1～3d)仍按少尿期治疗原则处理，出现大量利尿2～3d后，主要是防治脱水、低钠血症、低钾血症的发生，液体一般补给尿量约1/2～2/3，供给1/2张液体，补液速度不宜过快。因尿钠含量为50～75mmol/L，故每排尿1000ml需补充生理盐水100ml，当24h尿量超过1000ml应酌情补充钾盐。另外，此期机体抵抗力差，注意防治感染，氮质血症好转后应补以高生物价蛋白质饮食。
6．恢复期 主要为加强营养，避免使用肾毒性药物，注意休息，以利恢复。