造血干细胞移植术

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第606页（2418字）

【适应证】

1．自体造血干细胞移植术：①白血病-急性淋巴细胞白血病标危型第2次完全缓解时；急淋白血病高危型第1次完全缓解后；急非淋白血病第一次完全缓解后；慢性白血病慢性期完全缓解时。②恶性肿瘤中、晚期，神经母细胞瘤，小细胞肺癌，卵巢癌及其他软组织肉瘤。

2．异体造血干细胞移植术：①联合免疫缺陷病。②重症再生障碍性贫血。③急性放射损伤。④急性或慢性白血病。⑤遗传性疾病，如范可尼贫血、骨石化症、戈谢病。

【供髓选择】

1．年龄小于50岁。

2．HLA基因型相同的同胞。

3．HLA单倍体相同的家庭成员。

4．HLA表型相同的非亲属供体。

5．白血病完全缓解期自体骨髓，或肿瘤病人无转移瘤细胞的自体骨髓。

【无菌室】

在使用前先清洁消毒。墙壁、地板及病床，先用清水擦净，再用0．05%洗必泰溶液或0．2%过氧乙酸擦洗，然后用甲醛熏蒸，12h后通风。经空气细菌培养合格后方可启用。

1．室内所有用物均须严格消毒，布类及书报高压消毒。

2．室内诊疗用品均须消毒后专用。

3．医护人员入室前用0．05%洗必泰溶液泡手5min，按无菌要求穿隔离衣，戴好帽子及口罩，换隔离鞋，方可入内。

4．未经消毒处理的食物不得入内，患儿饮食用高压锅或微波炉烹调，加热；水用高锰酸钾处理。

5．入室人员一次不得超过2人。

6．定期做室内物品细菌培养。

7．出入无菌室随手关门。

【移植方法及步骤】

1．骨髓采取，分离和保存

(1)在手术室，硬膜外(成人)或全身麻醉(小儿)条件下，严格无菌操作采取骨髓。

(2)病人仰卧或俯卧，从髂前上棘至髂后上棘，每隔1cm 做多点穿刺，每次抽5ml，以不同角度从每点抽取20ml，注入含肝素RPMll640培养液内(肝素终未浓度20U/ml)，总量10～15ml/kg或有核细胞＞3×10⁸/kg。

(3)无菌室中过滤骨髓，以除去脂肪和大颗粒，注入输血袋直接送病房输注(异体骨髓移植在4℃ 保存，4d内输注)或-196℃ 长期保存备用(自体骨髓移植)。同时留取适当标本做有核细胞计数、造血细胞培养、细菌培养等。

2．预处理，随疾病而定

(1)联合免疫缺陷：不必用免疫抑制剂做处理。

(2)再生障碍性贫血：对一般患儿，环磷酰胺每日50mg/kg连用4d；输血致敏或再次骨髓移植患者，环磷酰胺每日50mg/kg连用4d，抗淋巴细胞球蛋白每日12．5mg/kg连用3d，或甲基苄肼每日12．5mg/kg连用3d。也可用西雅图方案，环磷酰胺每日60mg/kg连用2d，全身照射(TB1)600～800CGY用1d。

【移植后处理】

1．预防移植物抗宿主病 ①甲氨蝶呤：移植后第1日15mg/m²静脉注射，第3，6，11d及之后每周1次直至100d，10mg/m²。②环孢菌素 A：BMT前一日起给予每日25mg肌内注射，5～7d，以后12．8mg/kg，每日2次口服，连服4～6个月。

2．防治感染①口服肠道消毒剂，如黄连素、制霉菌素、复方新诺明。②患者置于空气层流室或无菌隔离室。③粒细胞 ＜0．2×10⁹/L并有感染时，输注经1500CGY 放射处理的颗粒细胞，每次4×10⁸/kg。④感染时，尽早明确病原，选择有效抗生素。⑤防治出血，勤漱口，薄荷甘油滴鼻，保持大便通畅，以防口、鼻、肛门黏膜感染、干裂而出血不止。当血小板＜20×10⁹/L，且有出血不止时，应输注经1500CGY放射处理的血小板8～10U/m²。

3．全静脉营养(TPN) 强烈化疗后病人常有严重恶心、呕吐等黏膜毒性反应，并常不能从消化道进食，应及时给予全静脉高营养。

4．植活判定 ①血和骨髓象的恢复强烈化疗和放疗的预处理强度，一般要求血象中白细胞和网织红细胞达到零，此时病人骨髓处于耗竭状态，重新输骨髓10～20d后，血象逐渐恢复，提示造血细胞已经植活。②患者血液中出现供体的基因标记物包括有：红细胞抗原 ABO、Rh、MNSs等；HLA抗原；性染色体(当供受者性别不同时)；红细胞和白细胞同工酶：G-6-PD，ACP，ADA等。③出现移植物抗宿主反应。