血液透析

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第615页（3091字）

血液透析(hemodialysis)是利用人工肾体外循环装置进行的一种透析疗法；是根据膜平衡原理，将病人血液引出体外与含一定化学成分的透析液同时引入透析器内，在人工半透膜两侧以相反的方向流过，可透过半透膜的物质通过渗透、弥散、滤过和超滤作用做跨膜移动，从而使病人体内积累的某些有害物质(尿素、肌酐、胍类、中分子量物质、过多的电解质)得到清除，而人体所需的某些物质也可以从透析液得到补充。所以血液透析能部分代替正常肾功能，使机体内在环境接近正常人，延长患者生命。

【适应证】

(1)急性肾功能衰竭出现下述情况：①急性肺水肿。②血钾＞6．5mmol/L。③无尿或少尿4d以上。④二氧化碳结合力在13mmol/L以下。⑤血尿素氮＞28．7～35．7mmol/L或每日升高10．7mmol/L。

(2)慢性肾功能衰竭：①血尿素氮＞35．7mmol/L，血肌酐＞884μmmol/L。②内生肌酐清除率 <10ml/min。③出现心力衰竭或尿毒症性心包炎。④有难以控制的高磷血症，有软组织钙化。⑤准备手术的患者。

(3)急性药物或毒物中毒：经常规方法处理病情出现恶化；进入体内毒物已达致死量；正常排泄毒物脏器已受原发病或毒物损害而功能明显减退；合并肺部或其他感染；并且毒物应能够通过透析膜而被析出，作用时间及速度不能太快(如氮芥)，毒物不与血浆蛋白结合，最好于6～24h内进行。亦可用于内源性中毒，如肝昏迷、高胆红素血症等。

(4)配合肾移植治疗肾功能衰竭及其他适应证。

【相对禁忌证】

(1)休克或低血压。

(2)出血或严重贫血。

(3)严重心脑并发症。

(4)严重感染，未控制的严重糖尿病。

(5)终末期尿毒症出现不可逆性并发症。

【小儿血液透析的特点】

(1)年龄：一般以体重计，体重超过15kg效果较好。年幼儿多采用皮下动静脉内瘘。

(2)采用容量小的透析器和管道，最好用容量小于体重10%或5%的透析器。

(3)脱水量：应精确计算，以不超过体重10%为准，且脱水速度宜慢。

【透析操作技术与监护】

1．血管通道的建立 维持性血液透析必须有良好的血循环通路，才能保证足够的透析血流量，达到充分透析。人体四肢可供选作动静脉分流的血管有限。血管通道的通畅成为影响长期存活的重要因素，血管通道有以下几种：

(1)动静脉临时插管法：操作简单易行，适合于急性药物中毒或急性肾功能衰竭需紧急透析者。选用左桡动脉和并行的前臂下浅静脉，或足背动脉和内踝大隐静脉。

(2)动静脉直接穿刺法：为一简单、快速建立临时血管通路的方法，选用股动脉和手臂静脉、股静脉或锁骨下静脉，用特制的血液透析动静脉穿刺针引导导管到血管腔内。

(3)体外动静脉瘘(外瘘)：适用于急、慢性肾功能衰竭需做血液透析者。多选用桡动脉和并行的头静脉分别插管形成动静脉体外分流，手术简单，术后1～5d就可使用，但使用时间不长，多在6～12个月。

(4)体内动静脉瘘(内瘘)是维持性血液透析最常用的血管通路，可消除活动不便、感染、凝血等缺点，使用时间多在2年以上或终身使用。可采用皮下动静脉(如桡动脉和皮下浅静脉)直接吻合法和血管移植法，根据年龄及所需血流量大小决定吻合口大小。

2．肝素的用法 为保证透析器内血液不凝固，需用肝素进行抗凝。

(1)全身(体内)肝素化法，无肝素禁忌证首选本法，首次肝素化剂量于透析开始前10min从血管通路静脉端注入，0．2～0．8mg/kg，以后每h补充适当维持量，维持体内凝血时间(试管法)大于30min，停透前30～60min停止给肝素。

(2)局部(体外)肝素化法，适用于出血或术后病人，在透析器动脉端用肝素泵连续注入肝素，使透析器内凝血时间维持在＞30min，在静脉侧静脉滴注鱼精蛋白中和肝素，使体内凝血时间保持在10min左右。

3．透析过程与监护

(1)透前应了解患者心。肝、肺、肾功能状态及贫血、感染和出凝血时间；血压偏低者用右旋糖酐，贫血严重者用全血预充透析器；检查血管通路及透析装置；根据病情选用合适的透析器、透析方法、时间、透析液成分和肝素用法及用量。

(2)连接透析通道和透析器动静脉管路，开始透析，15～60min记录血压、心率、呼吸、体温和体重一次，严密观察透析副反应，血流量，透析液流量及温度、负压、静脉压、透析机运转情况，防止管道接头松脱出血。

(3)一次透析超滤净脱水量应控制在体重4%～10%左右。一般每周透析3次，每次4～5h(成人用空心纤维型透析器)。

【血液透析的并发症】

1．失衡综合征 在透析过程中或结束后不久出现以神经系统为主要表现的综合征。表现头痛、恶心、呕吐、抽搐、精神失常、癫痫发作、意识障碍，也可有心律失常、高血压。防治可采取缩短首次透析时间，脱水不能过多过快，给高渗葡萄糖、氯化钠、镇静剂。

2．发热 可由热原反应、感染及透析液超温引起。在透析开始不久即出现寒战、高热。以预防为主，出现后可取血、透析液培养，对症治疗，应用抗生素，严重者停透。

3．心血管并发症 低血压是常见的透析并发症。前驱症状可表现为头晕、焦虑、胸闷不适、冷汗、恶心、呕吐、心率增快等。出现低血压时应采取平卧位，降低负压以防止继续超滤，血容量不足者给生理盐水、右旋糖酐或胶体液，必要时加用升压药或停止透析。另外还可出现高血压、严重心律失常、心包炎、心力衰竭，甚至心脏骤停。

4．其他 包括急性溶血、出血、空气栓塞、感染、贫血、透析性骨病，营养缺乏、皮肤瘙痒、进行性透析性脑病、透析性周围神经病变、感染乙型肝炎等。