伤寒及副伤寒
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第43页（3023字）
【释义】：
伤寒及副伤寒(typhoid fever，paratyphoid fever)是由伤寒杆菌和副伤寒杆菌甲、乙、丙引起的急性肠道传染病，以持续长期发热，常伴腹痛、腹泻、肝脾肿大和白细胞低下，部分病例有玫瑰疹、相对缓脉为特征。可并发肠出血或肠穿孔。本病好发于夏秋季，卫生条件差的地区可引起。
【诊断】：
1．流行病学 病菌经感染者的粪便排出，随污染的水或食物传播侵入机体，引起感染。病后免疫力较稳固。本病全年散发，夏季较多见。可询问伤寒患者接触史及个人卫生习惯。
2．临床表现 潜伏期2周左右。
(1)典型 起病徐缓，初起体温呈梯形上升，约1周后进入极期，呈稽留热，常达39～40℃，伴面色苍白、表情淡漠、纳差、腹胀、便秘等中毒症状。查体可见相对缓脉、肝脾肿大、舌苔厚腻，部分患者发病第6～12病日于胸腹部出现少许玫瑰疹。病后第4周病情好转，进入缓解期。
(2)不典型
1)轻型 以发热为主要表现，毒血症轻，多见于早期用抗生素治疗或曾作预防接种者。
2)重型 起病急，毒血症严重、病情凶险者有高热、休克、可有中毒性脑病、DIC等表现。
3)迁延型 多见于合并慢性血吸虫病、慢性肝炎的患者，起病同典型病例，发热持续5周以上或数月之久。
4)逍遥型 毒血症轻微，多无明显症状常可保持正常生活。少数患者可以肠出血或肠穿孔为首发症状。
(3)小儿伤寒 轻而不典型，起病急、体温呈弛张型，肝脾肿大多见，相对缓脉，玫瑰疹少见，外周血象白细胞多无明显下降，易并发支气管肺炎，肠道并发症少见。
(4)老年伤寒 临床也不典型，体温多不高，病程迁延易虚脱，常并发支气管肺炎、心力衰竭；恢复慢、病死率高。
(5)复发与再燃 部分患者进入恢复期，体温尚未降至正常时重又上升，称“再燃”。有些患者在热退1～3周临床症状再现，称“复发”。
副伤寒甲、乙、丙的临床表现和伤寒相似，一般病情轻、病程短，部分副伤寒丙的患者表现似急性胃肠炎或以脓毒血症为主要表现。
3．辅助检查
(1)血象 白细胞减少，伴中性粒细胞减少和嗜酸性粒细胞消失，定期复查嗜酸性粒细胞有助于病情观察及判断预后，它随病情好转逐渐回升。
(2)细菌学检查 血培养是确诊依据，病程早期即可阳性。骨髓培养阳性率较血培养高，又适用于血培养阴性，诊断困难者。病程后期粪便和尿培养可发现病原菌。
(3)血清肥达反应 病程第一周末开始阳性，标准为“O”抗体≥1∶80，“H”抗体≥1∶160。其效价随病程演进而递增，恢复期应有4倍以上上升，病愈后可持续数月之久。肥达试验敏感度约90%，对诊断伤寒有帮助，但不能作为确诊的惟一依据。
(4)其他 近年来建立了一些新的医学诊断方法，如ELISA法可检测伤寒沙门菌抗原及检测IgM和IgG型抗体。常有ALT增高和各种免疫球蛋白增高，部分患者补体C3下降，C4相应升高，提示毒血症严重。
4．并发症 肠出血是最常见的并发症，大出血发生率2%～8%。肠穿孔是最严重的并发症，多见于病程第3周。中毒性心肌炎、中毒性脑炎多见于毒血症状严重者。其他并发症有中毒性肝炎、急性胆囊炎、肺炎、骨髓炎等。
5．鉴别诊断 其他引起肠热病的沙门菌感染、播散性结核、疟疾、布氏菌病、病毒性肝炎等。伤寒早期临床表现可与病毒性呼吸道感染或尿路感染相似。
【治疗】：
1．一般治疗及对症治疗 卧床休息，注意体温、脉搏、血压变化。给予营养丰富、易消化、少渣的饮食。高热者以物理降温。保持水与电解质平衡。腹胀者可用肛管排气，禁用新斯的明。毒血症状严重者，在足量、有效的抗菌治疗同时，加用肾上腺皮质激素减轻毒血症状。如地塞米松2～4mg，每日1次，静脉滴注，疗程1～3d。
2．病原治疗
(1)喹诺酮类药物 为首选药物，如诺氟沙星每日10～15mg/kg，氧氟沙星0．6～0．8g/d，环丙沙星1～1．5g/d。用药后一般3～5d内热退，热退后继续服用10～14d。病情严重不能口服者，可静脉给药。孕妇和16岁以下儿童慎用。
(2)氯霉素 每日1～1．5g，分4次口服，儿童按每日25～40mg/kg计算，体温正常后剂量减半，疗程不少于2周。治疗期间，每周复查白细胞总数2次，如低于2．5×109/L时应停药。
(3)氨苄西林 每日4～6g，分3～4次肌注或静注。用于对氯霉素有禁忌者。大剂量应用可治疗带菌者。
(4)复方SMZ-TMP 每日2次，每次2片，儿童每千克体重1/20片。
(5)其他 第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮等对伤寒杆菌有强大作用。适用于多重耐药菌株感染而喹诺酮类药物不适用的患者。
3．并发症的治疗
(1)肠出血 绝对静卧，禁食或进食少量冷流质，应用维生素K、酚磺乙胺(止血敏)等。酌量输血。大出血时可采用手术治疗。
(2)肠穿孔争取早期确诊，注意抗休克及全身支持治疗，有条件者可采用手术治疗。
(3)中毒性心肌炎 在抗菌治疗的同时应用肾上腺皮质激素；应用改善心肌营养状态的药物；有心功能不全时，慎用小剂量洋地黄。
(4)溶血性尿毒综合征 在应用抗菌治疗同时，加用肾上腺皮质激素、低分子右旋糖酐、肝素、5%NaHCO3，必要时可作腹膜或血液透析。
(5)中毒性肝炎 发生率可达40%左右，有肝肿大、压痛、ALT上升，行保肝治疗。
4．带菌者治疗 氧氟沙星0．4g，每日2次或环丙沙星0．75g，每日2次，疗程28d。胆囊病变者可作胆囊切除。