细菌性痢疾

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第47页（3644字）

【释义】：

细菌性痢疾(bacillary dysentery)又称菌痢。由志贺菌属引起的肠道传染病，临床表现腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便，可伴有发热及全身毒血症状，严重者可有感染性休克和中毒性脑病。

【诊断】：

1．流行病学 多见于夏秋季，有与菌痢患者接触史或不洁食物史。

2．临床表现

(1)急性典型菌痢 起病急，畏寒、发热，继之腹痛、腹泻和里急后重，脓血便，左下腹压痛。

(2)重型 急起发热，肠道症状严重，并出现严重腹胀及中毒性肠麻痹，周围循环衰竭。

(3)轻型 全身毒血症症状和肠道症状均较轻。

(4)中毒型 以2～7岁儿童多见。起病急骤，病势凶险。主要临床表现为严重毒血症、休克和(或)中毒性脑病，肠道症状轻甚至开始无腹痛及腹泻症状。肛拭子或灌肠检查粪便发现白细胞和红细胞有助诊断。

1)休克型 以感染性休克为主要表现。面色苍白，皮肤花斑，四肢厥冷及发绀，脉细弱甚至触不到，少尿、尿闭等。

2)脑型 以惊厥、昏迷、呼吸衰竭为主要表现。由于脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内高压及脑疝。表现为烦躁不安、嗜睡、抽搐、昏迷、瞳孔变化。

3)混合型 为最严重型，兼有上述两型的表现。

(5)慢性菌痢 急性菌痢病程迁延超过2个月病情未愈者，表现为慢性迁延型、急性发作型和隐匿型。目前少见。长期反复出现的腹痛、腹泻、黏液脓血便，伴有乏力、营养不良及贫血等。

3．辅助检查

(1)实验室检查

1)血象 急性病例白细胞总数及中性粒细胞有中等度升高，慢性患者可轻度贫血。

2)粪便 肉眼可见脓血，典型病例镜检可见大量脓细胞，并有巨噬细胞。

3)荧光抗体染色。

(2)乙状结肠镜或纤维结肠镜检查 适用于慢性病例。

(3)X线钡剂灌肠 适用于慢性患者，可见结肠痉挛，动力改变，袋形消失，肠腔狭窄，肠黏膜增厚等变化。

(4)志贺菌核酸的检测 用基因探针或PCR法检测，能检出抗生素治疗患者标本中死亡的志贺菌DNA，尤其适用于细菌培养阴性的患者。

4．鉴别诊断 急性菌痢须与急性阿米巴痢疾、细菌性胃肠型食物中毒及其他病原菌引起的急性肠道感染相鉴别。慢性菌痢与结肠和直肠肿瘤、慢性非特异性溃疡性结肠性及慢性血吸虫病相鉴别。中毒型菌痢与其他感染性休克、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾相鉴别。

【治疗】：

1．急性菌痢

(1)一般治疗 以流质或半流质为宜，忌食多渣多油或有刺激性食物。

(2)对症治疗 高热用退热药物及药物降温，腹痛时用解痉药物，毒血症严重者酌用肾上腺皮质激素。

(3)病原治疗 自广泛应用抗菌药物以来，志贺菌属耐药不断增加且可呈多重耐药，故用药时应参考当前菌株对药物敏感情况选择用药。

1)喹诺酮类 对耐药菌株有较好的疗效。口服后完全吸收，是目前治疗菌痢较理想药物。

a．诺氟沙星(norfloxacin) 商品名为氟哌酸，成人每次0．2～0．4g，每日4次口服，小儿每日20～40mg/kg，分3～4次服，疗程5～7d。

b．氧氟沙星(ofloxaxin) 又称为氟嗪酸，成人每次0．2g，每日3次口服，小儿每日20～40mg/kg，分3～4次服，疗程5～7d。如病情重不能口服者，可静脉滴注氧氟沙星或环丙沙星。环丙沙星0．2～0．4g，静脉滴注，一日2次，病情明显好转后可改为口服。

2)复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP) 成人每次2片，每日2次，儿童酌减。

3)其他 可用庆大霉素、阿米卡星等。阿奇霉素对耐药痢疾杆菌有作用。

凡敏感菌株于服药后1～2d热退，3～4d里急后重消失，5d泻止。疗程不足不能停药，以防演变成慢性菌痢。疗程结束后需停药3d，连续3次大便S-S培养，若均阴性方可称痊愈，才能解除隔离。

2．慢性菌痢 采用综合性抢救措施，抗感染，注意全身性营养与锻炼，积极治疗并存的慢性疾病。

(1)全身性治疗 注意饮食，宜予少渣易消化食物，注意生活规律，加强锻炼。

(2)病原治疗 根据病原及其药物敏感试验，合理选择有效的抗菌药物。抗菌药物可联合应用两种不同的药物，疗程适当延长，并应重复1～3个疗程。

药物灌肠治疗，可用0．3%黄连素或5%大蒜液或0．5%卡那霉素，每次100～200ml，每晚1次，10～14d为一疗程。灌肠液内可加氢化可的松25mg纳肛。

(3)对症治疗 肠功能紊乱可用镇静剂、解痉药物。如有肠道菌群失调，可应用微生态制剂。

3．中毒性菌痢

(1)一般治疗 密切观察病情变化，做好护理工作，尽量减少并发症。

(2)病原治疗 应用有效抗菌药物静脉滴注。环丙沙星0．2～0．4g/d，分2次静脉滴注或氧氟沙星每日20～40mg/kg，待病情明显好转后改用口服，疗程5～7d。

(3)对症治疗 镇静、降温。

(4)休克型 应积极抗休克治疗。

1)扩充血容量及纠正酸中毒 快速静脉滴入低分子右旋糖酐，儿童10～15ml/kg，成人500ml及葡萄糖盐水，待休克好转则继续静脉输液维持，补液量视病情及尿量而定。碱性药物每次用5%碳酸氢钠5ml/kg或11．2%乳酸钠3ml/kg纠正酸中毒。

2)血管活性药物 在扩充血容量的基础上应用，血管扩张剂山莨菪碱，儿童每次1～2mg/kg静脉输入，成人每次10～30mg，每5～15分钟1次，待面色红润，四肢转暖及血压回升可停用，如血压仍不回升则用升压药多巴胺及阿拉明。

3)肾上腺皮质激素 如氢化可的松，儿童每日5～10mg/kg，成人每日200～300mg，或相应剂量地塞米松，一般用3～5d。

4)注意保护重要脏器功能 有心力衰竭者可用毛花苷C(西地兰)。

(5)脑型 防治脑水肿及呼吸衰竭。

1)防治脑水肿 应用脱水剂20%甘露醇，每次1～2g/kg，快速静脉推入，以后视病情6～8h重复使用，及时应用血管扩张剂以改善脑血管痉挛。肾上腺皮质激素地塞米松6～8h重复使用。及时应用血管扩张剂以改善血管痉挛，肾上腺皮质激素如地塞米松应考虑应用。

2)防治呼吸衰竭 吸氧，保持呼吸道通畅，用呼吸兴奋剂，必要时气管切开及应用人工呼吸机。

3)降温、给氧 高热者给予物理降温，伴有反复惊厥者可给予亚冬眠。