肺炎双球菌脑膜炎

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第65页（1733字）

【释义】：

多见于2岁以内婴幼儿及老年患者，发病以冬春季较多。常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎及颅脑外伤后，但有些患者找不到原发病灶。本病硬膜下积液或积脓、脑脓肿、脑积水、脑神经损害等并发症较其他化脓性脑膜炎多见，治疗不彻底常易复发。

【诊断】：

1．临床表现 起病急，有发热、剧烈头痛、呕吐及颈项抵抗、克氏征与布氏征阳性等脑膜刺激征。老年人多数伴有意识障碍。婴幼儿表现为极度烦躁不安、嗜睡、厌食、惊厥、感觉过敏、双目发呆、前囟隆起。但严重呕吐者，囟门隆起可不明显。皮肤可有少数瘀点，但皮疹及广泛瘀点、瘀斑者少见。脑神经损害比较常见，主要是第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及Ⅶ。婴幼儿如持续存在恶心、呕吐、反应迟钝、前囟隆起应考虑硬膜下积液可能。

2．实验室检查

(1)血象 示白细胞明显增高，亦有核左移。

(2)部分患者血培养阳性。

(3)脑脊液检查

1)常规 呈急性化脓性脑膜炎特点，白细胞数常为(1～5)×10⁹/L。病程早期、婴幼儿及老年患者白细胞数可能仅轻度增高。病程晚期如脑脊液细胞数不多，而蛋白质明显升高，应高度怀疑蛛网膜下隙阻塞可能。

2)涂片 常可找到革兰阳性双球菌，培养常可阳性。

3)对流免疫电泳、免疫荧光及乳胶凝集试验 检测阳性有助于诊断。

4)脑脊液检查 乳酸脱氢酶含量明显升高。

(4)其他检查 如临床疑有局限性病损(脑脓肿、硬膜下积脓)，应作放射性核素、脑CT或脑血管造影等。

【治疗】：

以控制感染，减轻脑水肿，防止并发症为主。

1．一般治疗

(1)给予流质饮食，必要时鼻饲；注意水、电解质平衡，及时纠正酸中毒；保持一定尿量，补液以10%葡萄糖液为宜。

(2)高热时应用物理、药物降温。

(3)烦躁不安或惊厥患者，可酌情选用镇静剂。颅内高压，脑水肿者，可采用20%甘露醇，按每次1g/kg计，快速静滴，每4～8小时1次。

2．病原治疗

(1)青霉素与氯霉素联合疗法 青霉素G，每日20万～40万u/kg，成人每日1200万～2400万u。氯霉素，成人每日50mg/kg，儿童每日50～75mg/kg，新生儿每日25mg/kg，分次静脉滴注。氯霉素治疗时应密切注意骨髓抑制的毒性反应。疗程2～3周。

(2)头孢曲松 成人每日2～4g，静注或肌注；儿童每日30～80mg/kg，分1～2次。疗程2周。

(3)头孢呋辛 成人每次3g，每8小时1次，静滴；儿童每日150～250mg/kg，分3～4次静滴。3天后症状改善，改为每日100mg/kg。疗程2周。

3．其他治疗 对中毒症状严重者，可应用激素2～4d。一般病例，予氢化可的松，儿童每日3～4mg/kg；成人每日100～120mg。重症昏迷病例，予地塞米松，儿童每日0．2～0．4mg/kg；成人每日10～20mg。

此外，应加强支持疗法，如适量输血或血浆等。对抗生素治疗有效的婴儿，如持续发热，且囟门隆起者，应考虑有硬膜积液，可作硬膜下穿刺抽液。