结核性脑膜炎

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第63页（2078字）

【释义】：

结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)是由结核杆菌引起的非化脓性脑膜的炎症，主要表现为发热、头痛、呕吐、神志改变、脑膜刺激征和脑神经受损等。本病多见于儿童，但目前约半数以上的患者为成人，病死率约在15%～30%。

【诊断】：

1．流行病学 有结核病史或结核病密切接触史，多无卡介苗接种史。

2．临床表现 多数缓慢起病，婴幼儿可急性起病，病程可分为三期：

(1)前驱期(早期) 长期低热、盗汗、食欲减退、消瘦、睡眠不安、烦躁好哭或不喜游戏。

(2)脑膜刺激征期(中期) 头痛持续并加重，呕吐频繁并可变为喷射性，体温升高，逐渐出现嗜睡，或嗜睡与烦躁不安交替。此期体征可有颈项强直、克氏征、布氏征、巴氏征阳性，浅层反射一般减弱，腱反射多亢进。此外常有脑神经障碍，如动眼神经麻痹(可见眼睑下垂、眼外斜、复视、瞳孔散大)光反射迟钝或消失。展神经及颜面神经麻痹等。

(3)昏迷期(晚期) 以上症状逐渐加重，神志由意识朦胧浅昏迷而进入完全昏迷。阵挛性或强直性惊厥发作频繁。有明显颅压增高及脑积水的症状及体征，如高热、剧烈头痛、呕吐、呼吸不规则、瞳孔不等大，眼底视乳头水肿等。最后可出现中枢性呼吸循环衰竭而死亡。

(4)如有结核性脑脊髓膜炎，常出现截瘫和大小便潴留。

3．辅助检查

(1)实验室检查

1)血象 白细胞多正常或轻度增高。红细胞沉降率(血沉)轻度或中度增快。

2)脑脊液变化 压力显着增高，外观微混或无色透明或呈毛玻璃样，放置数小时后出现纤维薄膜。细胞数多在(100～500)×10⁶/L，少数可达1000×10⁶/L，早期分类以多核细胞为主，以后以淋巴细胞为主。蛋白质在1～5g/L之间。糖和氯化物降低。

3)病原学检查 脑脊液离心，沉渣涂片作抗酸染色找结核杆菌，或作结核杆菌培养，可获阳性。

(2)特殊检查

1)眼底检查 可发现视神经乳头水肿和脉络膜结核结节。

2)胸部X线检查 可发现肺结核改变。

3)脑CT检查 了解结脑的病变性质、程度和脑室系统的情况。可发现脑积水、脑梗死、脑萎缩、结核瘤、钙化灶等。

4)脊柱X线检查 时有脊柱结核或冷脓肿。

4．鉴别诊断 应与化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑梗死、新型隐球菌脑膜炎和脑肿瘤鉴别。

【治疗】：

1．抗结核治疗 治疗原则为早期和彻底治疗。目前多采用异烟肼(INH)、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇合用药。其中异烟肼为最主要的药物，整个疗程自始至终应用，成人每日0．9～1．2g，稀释后静脉滴注，约3个月，稳定好转后改为口服，疗程1～1．5年。利福平，0．45～0．6g/d，顿服，疗程半年；重症者，每日0．5～1．0g，空腹一次顿服或分2次口服，疗程6～9个月。吡嗪酰胺，每日1．0～1．5g，疗程3～9个月。乙胺丁醇，每日10～15mg/kg，清晨一次顿服，疗程6月。因利福平对肝毒性较大，不宜与大剂量异烟肼合用，以防肝中毒。急性发作阶段以大剂量INH+吡嗪酰胺为佳(因吡嗪酰胺CSF中浓度较高，疗效佳)。

2．糖皮质激素 早期使用可改善脑水肿，防止粘连，减少后遗症或病死率。泼尼松(强的松)，每日1～2mg/kg，治疗1～2周后，根据脑膜症状和体征每3～4天缓慢减少1次。当全身用药疗效不好，病情严重时，可隔日或每周2次，鞘内注射地塞米松1～2mg，及INH25～50mg(成人)。

3．对症治疗 可给镇静、止痛或缓泻剂。颅内压高，可用20%甘露醇，每次1～2g/kg脱水，视颅内高压程度而定每天使用数次。对颅压甚高脱水效果欠佳时，特别是有脑疝前兆时，可行侧脑室穿刺引流减压术。一般每日2～3次或4次，以防“反跳”。

4．手术治疗 慢性脑积水患者可行脑脊髓分流术治疗，少数患者有脑结核瘤或脓肿者可慎重考虑采用手术切除。