肝性脑病

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第222页（2175字）

【释义】：

肝性脑病(hepatic coma)是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合病症，表现为精神症状和神经系统的改变，包括肝性昏迷先兆、肝性昏迷和慢性间歇性肝性脑病。

【诊断】：

1．临床表现 本病的临床表现多种多样，发病因基础有肝病性质及诱因不同而不一致。急性肝性脑病常见于暴发性肝炎；而慢性肝性脑病，多见于肝硬化和门体分流术后，常有进高蛋白饮食、感染、上消化道出血、水和电解质紊乱等诱因。其临床表现有精神改变、性格和行为改变、智力减低、语言障碍及神经肌肉活动异常。

(1)症状

1)精神错乱 包括神志恍惚、口齿不清、定向力和理解力减退、书写错误、不能完成简单运算及智力活动、睡眠节律倒置、性格改变(抑郁或欣快)、木僵、躁狂、昏迷、抽搐等。

2)运动异常 扑翼震颤、舞蹈样动作、共济失调。随病情进展可出现腱反射亢进、肌张力增强。进入深昏迷后各种反射迟钝或消失，扑翼震颤引不出。

3)临床分期 由于临床表现波动很大，目前临床应用较广的是Sher-lockV期分类法，详见表2-6。

表2-6 肝性脑病临床分期

(2)体征 常有肝臭，黄疸及扑翼样震颤、膝和踝阵挛阳性、膝反射亢进、巴氏征阳性等体征。

2．实验室检查

(1)血氨(尤其是动脉血氨) 可明显升高，正常人空腹静脉血氨40～70μg/dl。

(2)亚临床期 可检出视、听觉等脑干诱发电位异常；临床各期则可分别有Q波、δ波改变的异常脑电图，少见属于正常的α波。

(3)其他 提示肝细胞严重损害的实验室指标，如凝血酶原时间异常、肝功能异常等。

(4)有条件可行血清游离氨基酸定量(低于正常)及血清假神经递质(羟苯乙醇胺)的测定。

(5)简易智力测验 对诊断早期肝性脑病包括亚临床期最有价值。其内容包括书写、构词、画图、搭积木、数字连接试验。

3．鉴别诊断 本病与精神病糖尿病昏迷、低血糖昏迷、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和中毒(包括药物、酒精)等鉴别。

【治疗】：

尚无特效疗法，应采取综合措施。

1．避免和消除诱因

(1)避免使用肝损药物 其中镇静剂最为重要，如氯丙嗪、水合氯醛、苯巴比妥、吗啡及衍生物安定类药物等。其他如抗生素中四环素、红霉素及抗真菌药物酮康唑、两性霉素B，解热镇痛药中对乙酰氨基酚(扑热息痛)、阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)等；降糖药(胰岛素除外)；降血脂药等均有不同程度肝损。

(2)控制消化道出血 根据不同病因予相应止血治疗。

(3)限制蛋白质的摄入促使含氮物的排出 一旦出现昏迷前兆，应停止口服蛋白质。症状改善后每日予20～40g蛋白质，完全清醒后也不应超过50g/d。采用导泻法使肠内含氮物质排出，乳果糖，常用剂量为10～30ml，每日3次，使大便次数保持在每日2～3次软便为宜。

(4)纠正低蛋白血症 可补充人体白蛋白，以维持胶体渗透压，减轻脑水肿。

(5)维持水、电解质和酸碱平衡。

(6)纠正氨基酸失衡。

2．平衡肠道细菌 庆大霉素8万u，每日2～3次或甲硝唑(灭滴灵)0．2g，每日4次口服。乳酸菌素片4粒，每日3次；或Miya-BM40mg，每日3次，口服，培菲康4～6片，每日3次口服。以调节肠道菌群及微生态环境。

3．改善肝功能 临床可试用GIK静滴，甘利欣30ml加入5%GS250ml中静脉滴注，肝得健20ml加入5%GS250ml中静滴，疗尔健2支加入5%GS250ml中静滴，TAD600mg～1200mg加入5%GS250ml中静滴，或HGF(促肝细胞生长素)100～200mg加入5%GS250ml中静滴等。

4．抗肝昏迷治疗 谷钠11．5g，谷钾12．6g加入补液静滴；乙酰谷氨酰氨1．0g加入补液静滴，每日1次。