急性胰腺炎
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第227页（3493字）
【释义】：
急性胰腺炎(acute pancreatitis)是胰酶在胰腺内被激活而发生胰腺自身消化的化学性炎症。分为急性水肿型和出血坏死型。
【诊断】：
1．临床表现
(1)症状 急性胰腺炎常在饱食、脂餐或饮酒后发生，或有胆石症史。
1)腹痛 95%的急性胰腺炎患者腹痛是首发症状。常突然起病，程度轻重不一，可为钝痛、钻痛或刀割样痛，呈持续性，不能为一般解痉剂缓解。多数位于中上腹部，并向腰背部放射，平卧位加重，前倾坐位或屈膝侧卧位可部分减轻疼痛。水肿型者腹痛一般持续3～5d即缓解。出血坏死型腹痛延续时间长，由于腹腔渗液扩散、弥漫，可累及全腹痛。
2)恶心、呕吐 起病后，80%～90%出现恶心、呕吐，吐出食物或胆汁，呕吐后疼痛常无明显缓解。
3)发热 多数患者有中等度发热，持续3～5d。持续发热不退或逐日升高应怀疑有继发感染。
4)黄疸 少数患者可出现轻度黄疸，随着炎症消退，数日内黄疸即消失。若黄疸持续不退并加深，应考虑合并胆管结石。
5)低血压或休克 少数急性胰腺炎患者随着病情加重而出现血压下降乃至休克，多数为出血坏死性胰腺炎。有极少数休克可突然发生。
(2)体征 急性水肿型胰腺炎腹部体征较轻，多数有上腹压痛，可有腹胀，肠鸣音减少。出血坏死型胰腺炎出现急性腹膜炎体征，伴麻痹性肠梗阻而有腹胀、肠鸣音弱至消失。可叩出移动性浊音。腹水常为血性，淀粉酶明显升高。少数重型患者出现两侧胁腹部皮肤蓝—棕色斑(Grey-Turner征)或脐周皮肤蓝—棕色斑(Cullen征)。起病后2～4周发生胰腺及周围脓肿或假囊肿时，上腹可能触及肿块。
(3)病理诊断 急性胰腺炎从病理变化程度上分为急性水肿型和急性出血坏死型胰腺炎两型。前者镜下见间质水肿和散在点状脂肪坏死，无明显胰腺实质出血和坏死。后者镜下胰腺组织的坏死主要是凝固性坏死，细胞结构消失。坏死灶的边缘有明显的炎症细胞及吞噬脂质的吞噬细胞。
2．辅助检查
(1)血白细胞计数 急性胰腺炎患者早期就有白细胞计数增高。水肿型一般在(10～20)×109/L，中性粒细胞明显增多；重症者超过20×109/L。
(2)淀粉酶测定 血淀粉酶在起病后6～12h开始升高，48h开始下降，持续3～5d。一般血淀粉酶＞500u(Somogyi法)，可诊断本病。淀粉酶的高低不一定反映病情的轻重。此外，其他一些疾病如胆石症胆囊炎、溃疡病穿孔、急性腹膜炎、肠梗阻等均可有淀粉酶轻度升高，但不会超过500u。尿淀粉酶升高比血淀粉酶升高稍晚，发病后12～24h开始增高，但下降较慢，持续约1周，Winslow法尿淀粉酶常大于256u，有诊断价值。淀粉酶肌酐清除率比值(Cam/Ccr)诊断价值有限，主要对巨淀粉酶血症有意义。
(3)其他酶测定 血清脂肪酶常在病后24～72h开始上升，持续7～10d，对发病后就诊较晚的患者有诊断价值，但不能用作早期诊断。血清胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A2等对诊断的特异性和敏感性与淀粉酶相似，但检测方法复杂，不适临床常规开展。
(4)其他血液检查 血清正铁白蛋白可用来鉴别水肿型胰腺炎与出血坏死型胰腺炎。血糖、血钙、血脂测定可供参考。
(5)X线检查 腹部平片检查可排除其他原因的急腹症，如胃肠道穿孔；提供支持胰腺炎的间接证据，但缺乏特异性。
(6)B型超声波检查和计算机体层摄影(CT) 两者主要用于以下目的：①确定是否存在胰腺疾病；②估计胰腺炎的严重程度和是否发生了局部并发症；③是否存在胆管疾病。B型超声波常因急性胰腺炎时上腹部肠襻胀气而影响观察，CT则不受影响而更具优越性，必要时可重复检查，了解疾病演变情况。
3．急性胰腺炎病情程度估计
(1)轻型 ①全身状态良好，无重要脏器功能不全；②腹痛、压痛及轻度的腹膜刺激征局限于上腹部，B超或CT仅提示胰腺肿大。
(2)重型 ①全身状态不良，有明显的循环障碍或重要脏器功能不全表现。②有腹膜刺激征、麻痹性肠梗阻、血性腹水及腰腹部瘀斑(Grey-Turnev征)和脐周瘀斑(Cullen征)。③腹部平片示广泛麻痹性肠梗阻，B超或CT示胰腺肿大、炎症侵及周围组织及多量渗出液潴留或坏死感染灶。④以下实验室检查，达3项以上异常：a．白细胞＞20×109/L；b．空腹血糖＞10mmol/L(无糖尿病史者)；c．尿素氮＞16mmol/L(补液后仍高)；d．动脉血氧分压＜8．0kPa；e．血钙＜2．0mmol/L；f．血浆蛋白＜32g/L；g．血清乳酸脱氢酶＞600u/L；h．血清谷草转氨酶＞200u/L。
4．鉴别诊断 急性胰腺炎必须与急性胃肠炎、溃疡病急性穿孔、胆石症急性胆囊炎、心肌梗死、急性肠梗阻、肠系膜血管缺血性栓塞等相鉴别。
【治疗】：
1．内科治疗
(1)减少胰腺外分泌
1)禁食和胃肠减压 禁食和胃肠减压可减少食物刺激引起的胰液分泌。
2)抑制胰腺分泌的药物
a．抗胆碱能药 阿托品每次0．5mg，或山莨菪碱(654-2)，10～20mg，肌注，必要时每6～8h重复1次。有肠麻痹时不宜用。
b．H2受体拮抗剂 西咪替丁0．4g静脉滴注，雷尼替丁0．150g，法莫替丁每次40mg，静脉滴注，每日2次；或质子泵阻断剂，奥美拉唑(洛赛克)40mg，静脉推注，每日1次。
c．抑制胰腺分泌的激素类药物 生长抑素也用于临床上较重的患者，生长抑素能抑制各种因素引起的胰腺分泌，奥曲肽(善得定)0．1mg，每8小时皮下注射，或施他宁3mg加入补液每12小时静脉维持。
d．抑制胰酶活性药物 如加贝酯100mg加入补液中静滴，每8小时1次。
(2)一般支持疗法
1)维持水、电解质平衡，保持血容量。
2)镇痛解痉 阿托品或山莨菪碱(654-2)，肌注。
3)抗生素应用 多数水肿型急性胰腺炎为非细菌性炎症，无需常规应用抗生素。重症患者常有胰腺坏死组织继发感染或合并胆管系统感染，都应给大剂量广谱抗生素。
4)营养支持疗法 重症胰腺炎数周不能进食，全胃肠外营养(TPN)能供给必要的营养成分。
5)腹腔灌洗疗法。
6)中医中药治疗。
2．逆行性胰胆管造影(ERCP)及内镜下乳头肌切开术(EST) EST对胆源性胰腺炎，作为一种手术疗法用于胆管紧急减压、引流和去除胆石梗阻。
3．手术治疗 包括：切开引流脓液、坏死灶局部切除等。手术指征应严格掌握。