结核性脑膜炎

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第267页（2361字）

【释义】：

结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)简称结脑，是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症。常是粟粒性肺结核的一部分或继发于肺外其他部位的结核病灶。肺内或肺外结核病灶干酪坏死，破溃入血形成菌血症，经血循环播散至脑膜；或结核首先在脑实质内或脑膜附近形成结节或干酪坏死灶，破溃入蛛网膜下隙而发病。脑膜明显充血水肿、增厚，有粟粒性结核结节。蛛网膜下隙有大量黏稠渗出物。脑室穿孔粘连阻塞，影响脑脊液循环。出现颅内高压、脑室扩大和脑皮质萎缩。

【诊断】：

1．临床表现

(1)结核中毒症状 发热、盗汗、消瘦、乏力、纳差。

(2)脑膜刺激征 颈项强直、克氏征阳性、布氏征阳性。

(3)脑神经损害症状 多见于面神经，其次为展神经、动眼神经、视神经。可以为单侧或双侧，可为首发症状，但多数为中晚期症状。

(4)颅内压增高症状 头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍、脑疝。

(5)脑实质损害症状

1)瘫痪 偏瘫、截瘫或四肢瘫，以偏瘫多见。

2)去大脑强直 牙关紧闭、向后伸脚、上下肢伸直，常伴有呼吸不规则，肌肉震颤。

3)去皮质强直 双上肢屈曲，双下肢强直，强刺激时可诱导出。

4)四肢徐动、舞蹈样运动。

2．临床分期

(1)早期(前驱期) 见于起病的1～2周。起病缓慢，常表现为一般的结核中毒症状或淡漠寡言、嗜睡、头痛、呕吐。

(2)中期(脑膜刺激期) 约1～2周，头痛加剧，呕吐频繁，颈项强直。可出现脑实质、脊髓受损表现。此时脑脊液呈典型结核表现。

(3)晚期(错迷期) 意识障碍加深进入昏迷，出现频繁抽搐、弛张热、呼吸不整、去脑或去皮质强直、脑疝，多因呼吸和循环中枢麻痹而死亡。

3．辅助检查

(1)脑脊液(CSF)检查 以动态观察CSF生化及细胞学改变具有重要价值，特别强调以下数值界限：

1)压力升高＞1．961kPa(200mmH₂O)；

2)氯化物下降至6．5g/L以下，且有逐渐递减趋势；

3)糖含量下降到0．45g/L且有逐渐递减趋势；

4)蛋白含量增加到45mg%以上且有逐渐升高趋势；

5)白细胞总数局限在(300～500)×10⁶/L之间，持续时间则以淋巴细胞为主；

6)离心沉淀后或静置后挑选薄膜涂片检查找到结核杆菌则有确诊价值。

1)～5)项均超出正常值对诊断有肯定价值；若4项异常对诊断有重要价值；2)～3)项异常仅具参考价值。

(2)眼底检查 少数患者可见视乳头水肿和脉络膜结核结节。

4．鉴别诊断

(1)化脓性脑膜炎

1)起病急，很快出现呕吐、抽搐、昏迷；

2)可伴全身败血症表现或感染性休克；

3)血白细胞升高，有核左移现象及中毒颗粒；

4)CSF细胞数显着升高，浑浊或呈脓性，涂片或培养可找到化脓细菌，溶菌酶指数〔1000×CSF中溶菌酶(mg/L)/(CSF中白细胞总数×中性粒细胞%)〕平均仅为3．3，而结脑平均为560。

(2)病毒性脑膜炎

1)可有明显季节性；

2)CSF外观无色透明，糖及氯化物含量正常。

【治疗】：

(1)抗结核治疗 同肺结核。疗程一般为12个月。

(2)糖皮质激素 可防止粘连、减轻脑水肿；减少后遗症和死亡率。原则为早期、足量、症状好转后即时减量。泼尼松(强的松)成人每日60～80mg(或地塞米松10mg)，儿童每日1～2mg/kg。泼尼松(强的松)可在第2或3周内快速减至每日30mg，随后根据脑膜症状和体征作为减量指征，每3日减量5mg，可于6～12周后停用。当病情严重或有椎管内阻塞时，可每周2次鞘内注射地塞米松1～2mg。

(3)对症治疗 镇静，降颅压(脱水、利尿)。