结核性脑膜炎
出处:按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第267页(2361字)
【释义】:
结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)简称结脑,是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症。常是粟粒性肺结核的一部分或继发于肺外其他部位的结核病灶。肺内或肺外结核病灶干酪坏死,破溃入血形成菌血症,经血循环播散至脑膜;或结核首先在脑实质内或脑膜附近形成结节或干酪坏死灶,破溃入蛛网膜下隙而发病。脑膜明显充血水肿、增厚,有粟粒性结核结节。蛛网膜下隙有大量黏稠渗出物。脑室穿孔粘连阻塞,影响脑脊液循环。出现颅内高压、脑室扩大和脑皮质萎缩。
【诊断】:
1.临床表现
(1)结核中毒症状 发热、盗汗、消瘦、乏力、纳差。
(2)脑膜刺激征 颈项强直、克氏征阳性、布氏征阳性。
(3)脑神经损害症状 多见于面神经,其次为展神经、动眼神经、视神经。可以为单侧或双侧,可为首发症状,但多数为中晚期症状。
(4)颅内压增高症状 头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍、脑疝。
(5)脑实质损害症状
1)瘫痪 偏瘫、截瘫或四肢瘫,以偏瘫多见。
2)去大脑强直 牙关紧闭、向后伸脚、上下肢伸直,常伴有呼吸不规则,肌肉震颤。
3)去皮质强直 双上肢屈曲,双下肢强直,强刺激时可诱导出。
4)四肢徐动、舞蹈样运动。
2.临床分期
(1)早期(前驱期) 见于起病的1~2周。起病缓慢,常表现为一般的结核中毒症状或淡漠寡言、嗜睡、头痛、呕吐。
(2)中期(脑膜刺激期) 约1~2周,头痛加剧,呕吐频繁,颈项强直。可出现脑实质、脊髓受损表现。此时脑脊液呈典型结核表现。
(3)晚期(错迷期) 意识障碍加深进入昏迷,出现频繁抽搐、弛张热、呼吸不整、去脑或去皮质强直、脑疝,多因呼吸和循环中枢麻痹而死亡。
3.辅助检查
(1)脑脊液(CSF)检查 以动态观察CSF生化及细胞学改变具有重要价值,特别强调以下数值界限:
1)压力升高>1.961kPa(200mmH2O);
2)氯化物下降至6.5g/L以下,且有逐渐递减趋势;
3)糖含量下降到0.45g/L且有逐渐递减趋势;
4)蛋白含量增加到45mg%以上且有逐渐升高趋势;
5)白细胞总数局限在(300~500)×106/L之间,持续时间则以淋巴细胞为主;
6)离心沉淀后或静置后挑选薄膜涂片检查找到结核杆菌则有确诊价值。
1)~5)项均超出正常值对诊断有肯定价值;若4项异常对诊断有重要价值;2)~3)项异常仅具参考价值。
(2)眼底检查 少数患者可见视乳头水肿和脉络膜结核结节。
4.鉴别诊断
(1)化脓性脑膜炎
1)起病急,很快出现呕吐、抽搐、昏迷;
2)可伴全身败血症表现或感染性休克;
3)血白细胞升高,有核左移现象及中毒颗粒;
4)CSF细胞数显着升高,浑浊或呈脓性,涂片或培养可找到化脓细菌,溶菌酶指数〔1000×CSF中溶菌酶(mg/L)/(CSF中白细胞总数×中性粒细胞%)〕平均仅为3.3,而结脑平均为560。
(2)病毒性脑膜炎
1)可有明显季节性;
2)CSF外观无色透明,糖及氯化物含量正常。
【治疗】:
(1)抗结核治疗 同肺结核。疗程一般为12个月。
(2)糖皮质激素 可防止粘连、减轻脑水肿;减少后遗症和死亡率。原则为早期、足量、症状好转后即时减量。泼尼松(强的松)成人每日60~80mg(或地塞米松10mg),儿童每日1~2mg/kg。泼尼松(强的松)可在第2或3周内快速减至每日30mg,随后根据脑膜症状和体征作为减量指征,每3日减量5mg,可于6~12周后停用。当病情严重或有椎管内阻塞时,可每周2次鞘内注射地塞米松1~2mg。
(3)对症治疗 镇静,降颅压(脱水、利尿)。