阵发性室上性心动过速

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第354页（2276字）

【释义】：

包括房性及连接处性心动过速，两者的临床表现与治疗基本相同。绝大多数系房室结内双径路折返或预激综合征(包括隐匿性预激综合征)所引起，常见于青年人、无器质性心脏病证据者，也见于风湿性心脏病，洋地黄中毒，甲状腺功能亢进性心脏病、冠心病等患者中。

【诊断】：

1．临床表现

(1)阵发性发作，突然发生，突然消失，发作时心率可达160～220次/min，心律规则，发作可持续几分钟或几天，但极少有长期持续者。

(2)发作时有心悸、心前区不适(或心绞痛)、眩晕；发作时间长而严重时，血压常下降，并可有心力衰竭。

(3)压迫颈动脉窦或其他刺激迷走神经的方法，如有效，可使心率立即恢复正常；如无效，心率保持不变；极少数患者在恢复正常心律前可有心率轻度减慢。

2．心电图检查 显示折返特征。

【治疗】：

1．发作时的治疗

(1)治疗原则 在多数病例室上性心动过速并无严重后果，不致引起显着的循环障碍，有时发作可自行停止，因此应先使用简单而安全的疗法，必要时采用药物或其他措施。

(2)兴奋迷走神经的方法

1)压迫颈动脉窦 患者取卧位，颈后垫一枕头，头稍向左侧，用手指压于患者的右颈动脉窦处(相当于甲状软骨上缘水平的颈动脉搏动处)，每次压迫时间不超过15s。压迫时，注意观察心率的变化，发现心率突然减慢，立即停止压迫。如无效，可在左侧试之，但不能两侧同时压迫。注意：加压前需听诊颈动脉区，如有血管杂音或颈动脉病变，颈动脉窦过敏史，不应作本手法治疗。老年人也不宜用。

2)压迫眼球 嘱患者眼球向下(往下肢方向)，操作者用拇指压迫一侧眼球上部，时间10～15s，如无效可试另一侧，可连续压迫数次，发现心率突然减慢，立即停止压迫。需注意本法偶可引起视网膜剥离。青光眼，高度近视患者禁用；老年人也不宜用。

3)对发作较频繁但每次持续时间较短者，可教会患者使用Va1sa1va屏气法，即嘱患者深吸一口气，关闭声门后再用力呼出，在动作结束时，可出现心排量“超射”升高，兴奋迷走神经。也可用冷(冰)水浸面使发作中止。

4)刺激咽部作呕吐反射。

(3)药物治疗 如以上方法无效，可用下列药物。

1)维拉帕米(异搏定) 静脉缓注。如心动过速中止，即立即停止注射。如有血压显着下降，出现缓慢心率亦应立即停止注射。有心脏扩大、心功能差及窦房结或房室传导阻滞者禁用。

2)三磷酸腺苷(ATP) 剂量6～12mg，稀释后快速静脉推注；如无效，间隔5～10min后可重复。少数患者推注后可出现心动过缓，血压下降，但迅即可恢复。注射过程需连续心电图及血压监测。

3)洋地黄 在持久发作时，可用毛花苷C0．4～0．8mg，稀释于25%葡萄糖液20ml静脉缓慢注射；无效时1h后再给0．4mg。推注毛花苷C后仍不能中止发作，可重复迷走神经刺激常可奏效。

4)普罗帕酮 静脉用药，见表4-1。

5)胺碘酮 静脉用药，见表4-1。

6)β-受体阻滞剂 普萘洛尔或美托洛尔静注见表4-1。也可用超短效β-受体阻滞剂艾司洛尔，作用短暂，适用于中止室上速发作的治疗。

(4)同步电击复律 发作时有休克、心力衰竭、心绞痛、晕厥，或经过上述治疗无效者应于电击复律。休克者于电击前先行升压治疗。

(5)对于非发作期间心电图示明显预激波者，在室上速发作时应谨慎或避免应用洋地黄、维拉帕米；有心房颤动发作史者尤需注意。对于隐匿性预激者，处理方法与一般室上速相同。

2．预防发作的措施

(1)偶有发作者，无需应用药物长期预防。

(2)发作频繁者，当发作控制后，可用下列药物之一维持：维拉帕米、洋地黄类、普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔、β-受体阻滞剂。

(3)发作频繁者

1)射频治疗 可根治其发作。先行电生理检查，如为预激综合征，定位后作射频消融治疗；如为房室结双径路者，可作射频房室结改良术。

2)起搏治疗 用抗心动过速起搏方法，对上述治疗无效或有明显恢复后心动过缓的患者适用。