自体免疫性溶血性贫血

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第569页（2582字）

【释义】：

自体免疫溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA)系免疫功能调节紊乱，产生自身抗体，吸附于红细胞表面，导致红细胞破坏增速而引起的一种溶血性贫血。抗人球蛋白试验大多阳性。根据抗体作用于红细胞时所需温度不同可分为温抗体型和冷抗体型。根据引起溶血性贫血的病因，可将其分为原发性(特发性)和继发性自体免疫溶血性贫血。

【诊断】：

1．临床表现

(1)本病临床表现多样化，轻重不一。一般起病缓慢，病程进展亦较慢，表现为乏力、头晕等贫血症状，以发热和溶血为起始症状者较少见。急性发作和缓解期相交替。急性型多发生于小儿，偶可见于成人，起病急骤，有寒战、高热、腰背痛，甚至休克及神经系统症状。

(2)患者有皮肤黏膜苍白，溶血发作时均有黄疸，肝脾常肿大，一般为轻至中度肿大。有时可伴有血小板减少性紫癜。

2．辅助检查 除有前述溶血性贫血的一般实验室检查异常外，尚有以下特点。

(1)血象 急性发作时白细胞计数可增高，外周血液中可出现中幼和晚幼粒细胞。但部分患者白细胞计数也可减少。

(2)Coombs试验阳性 ①直接试验：测定血液中有无附着于红细胞上的不完全型抗体或补体；②间接试验：测定血清中有无游离的不完全型抗体或补体。

(3)其他 尚有血清华氏反应呈阳性，免疫球蛋白增多，抗核因子阳性，循环免疫复合物增多，C3低于正常等表现。

3．诊断标准

(1)近4个月内无输血和特殊药物服用史，如直接抗人球蛋白试验阳性，结合临床表现和实验室检查，可诊断为温抗体型自体免疫溶血性贫血。

(2)如抗人球蛋白试验阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素或脾切除有效，排除其他溶血性贫血(特别是遗传性球形细胞增多症)，可诊断为抗人球蛋白试验阴性的自体免疫性溶血性贫血。

【治疗】：

1．原发病治疗 积极寻找病因，治疗原发病。

2．肾上腺皮质激素 为主要治疗药物。开始剂量要用足，如泼尼松每日1～1．5mg/kg，分次口服，或甲泼尼龙(甲基强的松龙)1g/d，共3d短程冲击疗法。患者症状先好转，约1周后红细胞迅即上升。如治疗3周无效，需及时更换其他疗法。待溶血停止，红细胞数恢复正常后再逐渐缓慢减少剂量。以泼尼松为例，每周减少日服量10～15mg；待每日量达30mg后，每周或每2周再减少日服量5mg；至每日量仅15mg后，每2周减少日服量2．5mg。小量激素5～10mg维持至少3～6个月。如至少需15mg/d泼尼松才能维持血象缓解者应考虑改换其他疗法。

3．脾切除 脾切除术的指征为：

(1)应用激素无效者；

(2)长期应用激素发生不良反应不能再继续应用者；

(3)年龄大于9岁，最好为年轻患者。有条件者，在决定手术前，可进行放射性核素检查，以预计手术疗效。如放射性核素⁵¹Cr肝脾区体表测定，示脾脏为红细胞破坏的主要场所，提示手术疗效可能较好；如测定肝脏为主要破坏场所，则不宜手术。

4．免疫抑制剂 应用指征为：

(1)激素和脾切除都不足以导致缓解者；

(2)脾切除有禁忌；

(3)皮质激素量需10 mg/d(泼尼松)以上才能维持缓解者。硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤及甲基苄肼等均为常用免疫抑制剂。每日剂量硫唑嘌呤为2～2．5mg/kg，环磷酰胺为1．5～2mg/kg。

免疫抑制剂可与激素同用，待血象缓解后，可先将激素减量以至停用。免疫抑制剂如硫唑嘌呤可用25mg，隔日1次或每周2次维持。总疗程约需半年左右。在减量过程中如疾病复发，可恢复至原来剂量；停用抑制剂后患者有复发，可重新应用皮质激素。任何一种免疫抑制剂使用4周如疗效不佳，可稍加大剂量，每2周增加日用量25mg，或改用其他制剂。

5．达那唑(danazol) 600～800mg/d，分次口服，连用2个月。如缓解1个月以上可减量至每日400～600mg。常与肾上腺糖皮质激素合用。

6．大剂量丙种球蛋白静脉输注 指征：

(1)大剂量皮质激素无效者；

(2)严重溶血不宜作脾切除术的老年患者；

(3)9岁以下的婴幼儿AIHA；

(4)切脾前的辅助治疗；

(5)切脾和激素无效的Evans综合征。

剂量为每日0．4～0．5g/kg，连续5d静脉滴注。有效者，每隔21～28日再用相同剂量静脉滴注1次。

7．血浆置换 主要适用于急性溶血危象并发急性肾功能衰竭而皮质激素无效的AIHA。

8．输血 仅在贫血严重危及患者生命时应用。一般以洗涤红细胞输注为宜。