脑出血
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第712页（3066字）
【释义】：
脑出血(cerebral hemorrhage)系指脑内血管病变破裂引起非外伤性脑实质内出血，绝大多数是高血压伴发的脑小动脉病变，在血压急骤升高时破裂所致，也称为高血压性脑出血。少数由血管畸形、血液病、溶栓或抗凝治疗、结缔组织病、肿瘤等所致。
【诊断】：
1．临床表现
(1)一般特征
1)好发于50～65岁；
2)绝大多数有高血压史；
3)少数有前驱症状，如头昏、头痛、肢体麻木或无力、言语不清等；
4)常在白天活动中起病；
5)诱发因素常为体力劳动过度，用力排便，情绪变化等；
6)突然起病，发展急骤。
(2)常见症状和体征
1)头痛、呕吐等颅内压增高症状；
2)肢体瘫痪和(或)感觉障碍、言语不清或失语等；
3)不同程度意识障碍；
4)血压升高，脉搏缓慢有力；
5)大小便失禁，消化道出血；
6)严重者呼吸不规则，深沉带有鼾声。
(3)局灶体征
1)内囊基底节出血 病灶对侧出现“三偏”症状即偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲，双眼向病灶侧凝视，优势半球病变时伴失语。严重者可有意识障碍，甚至发生脑疝。脑膜刺激征可阳性。内囊外侧出血范围小者，症状和体征表现较轻，可无恶心、呕吐及意识障碍。
2)脑桥出血 一侧脑桥出血意识障碍可不严重，可有眩晕，复视，呐吃，吞咽困难，共济失调及交叉性瘫痪和(或)感觉障碍等。如双侧脑桥受累，则为深昏迷、四肢瘫痪、瞳孔针点样，少数呈去脑强直表现和中枢性高热。
3)小脑出血 起病时意识清，有眩晕、枕部剧烈疼痛、频繁呕吐、眼震、语言含糊、小脑性共济失调等。如出血继续发展或严重出血进入昏迷，可产生急性枕大孔疝，短时间内呼吸心跳骤停。
4)脑叶出血 主要以头痛、呕吐等颅内压增高症状和脑膜刺激征为主，也可出现各脑叶的局灶症状和体征，如癫痫部分性发作、单瘫、偏瘫、肢体感觉障碍、失语、偏盲等。
5)脑室出血 大多为脑实质出血破入脑室内的继发性脑室出血，少数为原发性，表现为突然昏迷加重、呕吐、脑膜刺激征阳性、四肢弛缓性瘫痪、瞳孔极度缩小，可见阵发性强直痉挛或去脑强直状态，呼吸深沉带有鼾声，体温升高，生命体征不稳定，预后极差。
2．辅助检查
(1)头颅CT 有条件单位应作为首选，发病当时即能显示高密度出血灶。
(2)腰穿检查 如无CT，且病情不十分严重，亦无明显颅内压增高者，难以与缺血性卒中鉴别时，可慎重进行腰穿，常显示脑脊液压力增高，多呈血性。有明显颅压增高者，有脑疝征象或小脑出血者应禁止行腰穿检查。
(3)脑血管造影术 为寻找出血原因如脑血管畸形、脑动脉瘤、脑底异常血管网病等可予以检查。
3．鉴别诊断 本病需与其他缺血性脑血管疾病、蛛网膜下隙出血及引起急性昏迷的全身性疾病，如糖尿病高渗性昏迷、酮症酸中毒昏迷、低血糖昏迷、尿毒症、肝昏迷、CO中毒、药物中毒、急性酒精中毒等相鉴别。
【治疗】：
1．急性期处理
(1)一般处理 减少搬动，卧床休息，加强护理，保持呼吸道通畅，保证营养，防治并发症。
(2)调整血压 适当应用降压药使之维持在发病前原有水平或19．95～21．28/11．97～13．3kPa(150～160/90～100mmHg)，避免降压过快或低。如收缩压超过26．6kPa(200mgHg)时，可给予利血平0．5～1mg肌注，或可乐定0．075～0．15mg肌注或静注。
(3)控制脑水肿、降低颅内压 20%甘露醇125～250ml静滴，每6～8小时1次。甘油果糖250ml静滴，每日1～3次。地塞米松10mg静滴，每日1～2次。呋塞米(速尿)40mg静注，每日3～4次。人体白蛋白静脉滴注，根据病情应用。
(4)止血剂 对动脉硬化性脑出血无效果，但对点状出血、渗血，特别是合并消化道出血或有凝血障碍时可使用。
1)6-氨基己酸(EACA) 4～6g溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水100ml静滴，以后每4小时2g维持1～2d。
2)对羧基苄胺(PAMBA) 400～600mg加入补液中静滴，每日1次，连用3～5d。
3)其他止血剂 如酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克络(安络血)、巴曲酶(立止血)等。
(5)中医中药 促进血肿吸收作用。
(6)手术治疗 清除血肿，降低颅压，挽救生命，促进功能恢复。可行开颅血肿清除术或钻孔血肿碎吸术，脑室内大量积血可行脑室引流。
1)大脑半球出血者经药物治疗无效且意识障碍呈进行性恶化者，出血量＞30ml，全身情况良好者可考虑手术治疗。
2)小脑出血经CT检查血肿直径在3cm以上或出血量＞10ml者，应积极考虑手术。对3cm以下者如病情不断恶化者亦可考虑手术治疗。
2．恢复期
(1)康复治疗 与脑血栓形成相仿(见7．3．2节)。在病情稳定后48h尽可能早期康复治疗。
(2)积极控制高血压，消除糖尿病、肥胖等危险因素。
(3)避免情绪激动、过度劳累等诱发因素。
(4)服用改善脑微循环和代谢药，参见脑血栓形成(见7．3．2节)。