产后出血
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编妇产科临床诊疗手册》第221页（2795字）
胎儿娩出后24h内阴道出血量超过500ml者称为产后出血(一般多发生在产后2h内)。产后出血的原因有子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道损伤，以及凝血功能障碍，其中以子宫收缩乏力最常见，约占产后出血总数的2／3。
产后出血分为早期产后出血和晚期产后出血。早期产后出血通常称为产后出血，晚期产后出血通常称为产褥期出血(详见晚期产后出血)。
【诊断】
1．临床表现
(1)症状
1)出血 胎儿娩出后即有大量持续性出血，多由于胎盘剥离不全或胎盘滞留引起。胎盘娩出后检查胎盘不完整者多为胎盘残留。胎盘已排出，检查胎盘完整应注意如阴道仍出血不止，色暗红，且能凝固，多由于子宫收缩乏力所致。如见持续性流血能凝固，且发生在阴道手术产后，子宫收缩良好，血色鲜红，多为软产道撕裂。如经过以上检查均未发现出血原因，或过去有凝血功能障碍，而流出的血液又不凝固时，应考虑凝血功能障碍。
2)血肿 阴道有血肿形成时常伴有会阴肛门剧烈疼痛，便意感。
3)休克早期症状 出血量多时可伴有心慌、出冷汗、头晕等早期休克征。
(2)体征
1)子宫收缩乏力时可见子宫大而软，轮廓不清，腹部触不清宫底。
2)胎盘因素引起，可见胎盘粘连，嵌顿或植入，胎盘或胎膜不完整。
3)产道损伤时可见产道撕裂伤及活动性出血。如有血肿形成时，可见局部肿胀、皮肤青紫、肛查能触及包块、触痛明显。如后腹膜血肿形成，可在腹股沟区及一侧髂腰处扪及一触痛明显的肿块。阔韧带血肿可在宫旁触及肿块。
4)出血多时可见面色、甲床苍白，脉细弱，血压下降。
2．辅助检查
(1)血常规检查 以了解贫血程度。
(2)弥漫性血管内凝血(DIC)前期的实验室诊断指标 在有条件的情况下可测定纤维蛋白肽A(FPA)、组织因子(TF)、凝血酶抗凝血酶复合物(TAT)，及纤溶酶抗纤溶酶复合物(PAP)。以上指标可协助对产后出血导致DIC作出早发现、早诊断、早治疗。
(3)DIC的实验室诊断标准(详见DIC章节) 必须注意血小板减少是急性DIC的一个特征，因此，对于产后出血的患者，血小板计数及全血凝血块观察试验，可作为简便的凝血功能监测手段。
(4)病理学检查 如胎盘残留可作刮宫术，刮出物送病检，植入性胎盘应行次全子宫切除术，术后送病理检查，以明确诊断。
3．鉴别诊断 本病应与急性子宫外翻、产后循环衰竭相鉴别。
【治疗】
治疗原则是以预防为主，一旦发生产后出血，应必须迅速处理，分秒必争边寻找原因积极止血抗休克，同时加强抗感染治疗。
1．子宫收缩乏力的处理
(1)直接按摩宫底促进子宫收缩。
(2)宫缩剂促进子宫收缩止血：
1)催产素10u加25%GS(葡萄糖液)20ml静脉慢推，继以用20～30u静脉滴注。
2)麦角0．2mg宫颈注射，6h后重复使用(高血压慎用、心脏病者禁用，注射前应作麦角试验，阴性者方可使用)。
3)前列腺素 PGF2α针(欣母沛)2mg／支宫体或宫颈注射，注射前应回抽确认无进入血管。或15-甲基PG2α栓剂2～3mg阴道或直肠给药，必要时1h后可重复给药。
(3)纱条填塞宫腔止血 纱条填塞法有时在某些乡村小医院可以应用，以争取时间转送患者，注意纱条填塞必须从宫底开始，不能留有空隙，否则可引起宫腔积血，反而影响宫缩及造成假象。
(4)手术治疗
1)子宫动脉上行支或髂内动脉结扎。
2)经上述治疗无效则行子宫全切除术。
2．胎盘因素出血的处理
(1)徒手剥离胎盘 剥出胎盘必须仔细检查，是否仍有缺损及副胎盘。
(2)清宫术 清宫术时如发现仍有残留，应考虑有植入性胎盘可能。
(3)对于胎盘嵌顿可用阿托品0．5～1mg宫颈注射或地西泮(安定)10mg静脉慢推，狭窄环放松后胎盘自娩或麻醉处理后用手取出胎盘。
(4)植入性胎盘 如部分植入且出血不多，可在观察下行天花粉治疗。如出血多及胎盘植入面积大或完全植入性胎盘则应行全子宫切除术或次全子宫切除术。术后送病理以明确诊断。
3．软产道损伤及出血的处理
(1)产道裂伤 找到裂伤处，按其解剖关系逐层缝合，缝合阴道黏膜时第一针要超过裂口顶点0．5～1cm，防止血肿形成。
(2)产道血肿 如血肿直径＜5cm，可用冰袋加压冷敷，若无增大趋势，24小时后改为热敷或红外线照射。如血肿直径＞5cm，则应切开缝合。对于产道血肿切开缝合后，针眼仍有少量渗血者，可阴道置纱条加压填塞，但纱条必须在12～24h取出。腹膜后血肿伴低血压休克者，可行髂内A结扎。
(3)凝血功能障碍 详见DIC章节。