原发性结核

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第226页（3939字）

【释义】：

结核病是儿童时期较重要的慢性传染病。据1990年流行病学调查结果推算，我国儿童患病率为172．1／10万，死亡率为64．1／10万。

结核病病原体为结核杆菌，又称抗酸杆菌。主要通过呼吸道传染，其次是饮用未消毒牛奶或污染的食物而经消化道传染，而经皮肤及胎盘传染极少见。初次感染的儿童，结核菌停留在肺、肠道及引流上述部位的淋巴结中，形成原发病灶，结核菌在原发病灶中繁殖。经2～10周潜伏期，部分患儿可出现症状。如在潜伏期时，少量结核菌已经血循环到达其他脏器，可形成隐性菌血症，留下隐患。如有大量血行播散菌，则可产生急性粟粒型结核。

原发性结核可分为两类：

(1)早期原发性结核 常发生于初次感染后的6～7个月。特点为高热等强烈的变态反应表现，粟粒型结核，结核性胸膜炎，脑膜炎属此类。

(2)晚期原发性结核 常发生于初次感染后1～3年，特点为慢性病程，局部扩散，局部组织破坏，但变态反应不明显，肾结核、骨结核属此类。

【诊断】：

1．病史

(1)结核接触史 年龄越小，特别是与开放性结核患者接触越密切，临床意义愈大。

(2)近期急性传染病史 以麻疹、水痘、百日咳最为重要。10%～50%的结核可发生于这些传染病之后。

2．临床表现

(1)结核过敏表现 如疱疹性结膜炎、结节性红斑、结核性风湿病(Poncetls关节炎)。可有头痛、关节痛。

(2)发热 起病急者可有高热、热型波动较大，常为严重结核病表现。但大多数为不规则发热，常为午后低热，每日波动常超过1℃。

(3)神经系统表现 易受刺激、性情反常、哭闹、烦躁、睡眠不安；精神不振或盗汗或颜面潮红等自主神经功能障碍症状。

(4)呼吸系统表现 咽痛、咳嗽。当肿大淋巴结压迫支气管或胸腔大量积液时可引起阵发性干咳，甚至呼吸困难。肺部体征甚少。呼吸道症状、体征与X线改变不一致常是儿童肺结核的特点。

(5)全身淋巴结肿大 早期常有不同程度的全身淋巴结肿大，质软有弹性，晚期则质硬。

(6)慢性中毒表现 食欲不振、疲乏无力、消瘦、发育差，易患感冒、气管炎。

3．辅助检查

(1)结核菌素试验

1)方法 国内多采用旧结核菌素(OT)和结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)两种。前者是结核菌肉汤培养物加热灭菌后的浓缩滤液。除结核蛋白外，尚含多糖、脂类等其他物质。目前PPD已逐渐取代OT。1uOT即0．01mg约相当于PPD0．00002mg。两者相应效价和含量关系，见表6-1。

表6-1 OT和PPD0．1ml的相应效价和含量

我国推荐国际通用的皮内注射法，即1∶2000(5u)的OT或PPD稀释液0．1ml皮内注入前臂屈侧中、下1／3处，局部形成6～8mm大小的圆形橘皮样皮丘，经48～72h观察结果，应以硬结而非红晕大小为标准。如硬结明显(PPD硬结与红晕基本一致)，一般不经触摸即可测量。反应较弱，硬结不清，或反应较强，红晕大于硬结时，需用食指轻抚硬结边缘，做标记后，记录硬结平均值［(横径+纵径)／2］。

2)判断标准

阴性(－) 硬结平均直径≤5mm或无硬结；

一般阳性(+) 硬结平均直径5～9mm；

中度阳性(++) 硬结平均直径10～19mm；

强阳性(+++) 硬结平均直径≥20mm，或出现双圈反应、水泡、坏死及淋巴管炎，即使不足20mm仍为强阳性。

在《新编结核病学》中，作者提出20mm为成人强阳性标准，而在儿童，强阳性标准应为15mm。这与我国以往参考书所述不同。如1∶2000试验呈阴性，可再作1：100浓度OT皮内注射。

3)结核菌素试验意义

a．阳性反应意义 强阳性表示体内受到浓厚感染，具有诊断意义。一般阳性意义如下：①3岁以内儿童未接种卡介苗者表示体内有活动性结核病灶；②感染过结核菌，但不一定意味发病；③结核病痊愈后可保持终身阳性反应；④已接种卡介苗的儿童是否为再感染，可用前后两次结素反应大小对比确定(即净增值：第二次结核菌素反应值减去第一次反应值)，2年内净增值≥10mm，即为再感染；⑤非典型分支杆菌交叉反应。

b．阴性意义 ①变态反应形成前期。即感染后4～8周，变态反应才能建立。②免疫系统暂时受到干扰，如重症结核、慢性消耗性疾病(糖尿病、慢性肾炎)、急性传染病、发热、烧伤、大手术、免疫抑制剂使用期间以及注射其他疫苗1个月以内。③细胞免疫功能低下，如无反应性结核病、肿瘤、营养不良等。④注射技术不当，如量不足、抽入针管后放置时间过长。

(2)X线检查 详见各型结核。

(3)纤维支气管镜检查 可发现：①支气管内膜结核。表现为支气管黏膜充血、水肿，干酪病灶、瘢痕、窦道、管腔狭窄阻塞；②支气管淋巴结结核造成的管腔压迫性狭窄，尚可用于吸取分泌物作结核菌检查。

(4)实验室检查

1)病原学检查 可从痰、胃液、脑脊液、胸腹腔渗出液通过涂片、培养或动物接种寻找结核菌。或检测特异性抗体。结核菌PCR检测虽敏感性高。但存在假阳性和假阴性问题。

2)血沉 可帮助判断疗效、活动性。活动性结核时可增快，但正常者不能排除结核病。

3)C反应蛋白 活动性患儿半数可阳性。

4)蛋白电泳 主要用于判断疗效和预后。γ球蛋白常与病变严重性呈平行性升高。

【治疗】：

1．治疗原则

(1)早期 早期结核病病灶内血流丰富，药物易渗入其中，且病灶中结核菌代谢量旺盛，易被药物杀灭。

(2)联合用药 提高疗效，减少耐药性产生。至少应两种或以上药物联合使用。

(3)剂量适宜 剂量不足，不仅疗效差或无效，同时易产生耐药性。

(4)规则全程用药 因结核病灶内的结核菌可含偶然繁殖或休眠菌。如不坚持长期用药，容易造成此类结核菌重新繁殖引起结核菌复发。目前国内已普遍采用短程疗法，即6～9个月。

(5)分段治疗 即整个疗程分为强化阶段(2～3个月)和巩固阶段(4～6个月)。

2．常用药物 见表6-2所示。

表6-2 常用抗结核药物剂量和主要不良反应简表

3．治疗方案

(1)化疗 目前应推荐使用含强杀菌剂利福平(RFP)的短程疗法。详见各种类型结核病。但应注意INH和RFP联合使用时，两药的剂量均应为10mg／kg为宜，以避免可能的肝功能损害。

(2)肾上腺皮质激素使用 指征包括：原发肺结核伴明显肺门淋巴结肿大，引起肺不张；粟粒性肺结核及干酪性肺炎伴中毒症状或伴呼吸困难(窘迫)；急性渗出性胸腹膜炎、心包炎或结核性脑膜炎。可加用肾上腺皮质激素。常用泼尼松(强的松)1～2mg／kg。最多不超过30mg／日，连用4周，以后逐渐减量，约4周停用。

(3)雾化吸入 如合并支气管内膜结核，有频繁的刺激性干咳和肺不张时，可予INH0．1g+SM0．25g+地塞米松2mg雾化吸入。每日1次，1～2个月。

4．一般治疗 适当休息，加强营养。对痰菌阳性的肺结核患儿需一定的隔离。