成人型呼吸窘迫综合征
出处:按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第333页(1953字)
【释义】:
成人型呼吸窘迫综合征(ARDS),又名急性呼吸艰难综合征(acute respiratory distress syndrome)或休克肺(Shock lung),是肺部对许多严重侵袭的非特异性的反应,引起急性弥漫性肺泡损伤性肺的病变。病理机制复杂,目前以肺微循环障碍学说较受到公认,它具有严重进行性低氧血症的特点。由于缺氧或应激,体液中的缩血管物质增多,引起肺微循环的改变,肺毛细血管通透性增加,导致广泛肺泡和间质水肿,肺泡表面活性物质的功能下降,肺泡萎缩,肺毛细血管通透性增加,形成透明膜,造成肺不张及肺顺应性降低。ARDS的病因常见的可有重症肺炎,脂肪栓塞或腐蚀性化学物质的吸入、溺水、严重休克、严重创伤、败血症、水中毒及氧中毒,少见的可有恶性肿瘤,DIC,大量输血等。
【诊断】:
1.临床表现
(1)原发病 具有引起ARDS的肺部疾病或肺外疾病。
(2)通常于严重创伤或严重疾病24~48h发作。
(3)发作时有明显的气急,呼吸困难,发绀及三凹征可伴呻吟。
(4)多无咳嗽,早期肺部体征少或有弥散湿啰音,晚期可有肺实变体征如叩浊,呼吸音降低。
(5)常有进行性的呼吸衰竭。
2.辅助检查
(1)实验室检查 血气分析,早期显示低氧血症及代谢性酸中毒,晚期显示CO2潴留及混合性酸中毒。
(2)X线检查 早期可仅有肺纹理增粗及轻度肺间质水肿,继而出现两肺毛玻璃样或广泛散在小片状实变阴影,晚期显示两肺广泛融合性实变,支气管充气症明显,甚至出现白肺。
【治疗】:
1.机械通气 是ARDS的主要治疗措施。低氧血症是ARDS患者气管插管和机械通气的主要指征。一般认为吸入氧浓度大于60%,动脉血氧分压小于6.7kPa(50mmHg)时,应使用机械通气方法行间歇正压通气(IPPV)和呼气末正压通气(PEEP),对可疑病例可先用鼻塞持续肺泡正压(CPAP)。
2.维持体液平衡 监护液体的进出量。液量一般可按生理需要的70%给予。同时可应用利尿剂如呋塞米(速尿),及输液泵控制滴速。
3.肾上腺皮质激素 可用氢化可的松(HC)10~15mg/kg或甲泼尼龙(甲基强的松龙)30mg/kg,每6小时1次,48h后停用。作用:降低毛细血管通透性和炎症反应,促进肺泡表面活性物质形成。
4.改善微循环和心功能
(1)对心功能不全患儿应利尿及限制液量。
(2)扩血管药 可选用硝酸甘油每分钟0.5~8μg/kg,硝普钠每分钟0.5~8μg/kg,每4~6小时1次。
(3)改善心功能,减轻心前、后负荷 多巴酚丁胺每分钟2.5~10μg/kg。
(4)其他 也可用山莨菪碱(654-2)、东莨菪碱、阿托品改善微循环。
(5)改善心肌代谢药物 如能量合剂、辅酶Q10、大剂量维生素C。
5.控制感染 可选择2~3种有效抗生素。
6.营养 婴儿:209.2~251.04J/kg(50~60cal/kg),儿童:146.44~167.36J/kg(35~40cal/kg),蛋白1~3g/kg。
7.其他
(1)前列腺素片 剂量每分钟0.025~0.2μg/kg。
(2)抗氧化剂 维生素E。
(3)环氧化抑制剂 如吲哚美辛(消炎痛)。
(4)外源性表面活性物质。