川崎病

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第471页（3705字）

川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征。病因尚未明确，一般认为与多种病毒与细菌感染及免疫反应有关，是一种以全身血管炎为主要病变的急性热性发疹性疾病，病变涉及多系统，好发于4岁内幼婴儿。

【诊断】

1．临床表现 分三期：急性期、亚急性期、恢复期。

(1)急性期

1)发热 持续发热＞5d，多为弛张热，达39℃以上，用抗生素治疗无效。

2)皮疹 热后1～3d，面部、四肢，躯干出现形态不一、多形性红斑样皮疹，可为荨麻疹样、麻疹样、斑丘疹样或猩红热样皮疹，热退后消退。

3)黏膜病变 结膜充血，口唇呈鲜红或品红色，口唇干燥，有皲裂及痂皮形成。口腔黏膜充血、杨梅舌、扁桃体肿大或渗出。

4)手足硬性水肿 手掌足底皮肤潮红和硬性水肿。

5)淋巴结肿大 热后3d，非化脓性颈淋巴结肿大，坚硬伴触痛，直径达1．5cm以上。耳后、颈后淋巴结肿胀，热退后消失。

(2)亚急性期 病后11～20d，此期所有症状逐渐消失，少数仍有余热。食欲不振，也可发生关节症状。当体温渐退，手足硬肿及红疹消退时，在指(趾)端和甲床交界处出现特征性膜样脱皮，其为本病典型症状。此期并发症有冠状动脉瘤、血小板增多(＞500×10⁹／L)和冠状动脉血栓形成。死因多为心肌梗死、动脉瘤破裂。

(3)恢复期 病后21～60d，临床症状消失，多数病后8周恢复健康，此期可并发冠状动脉和外周动脉瘤。死因多为心肌梗死、缺血性心肌病。

2．辅助检查

(1)血常规 急性、亚急性期白细胞升高，中性为主，核左移，血小板明显升高，轻中度贫血。

(2)尿常规 少数出现蛋白尿、红细胞、白细胞，症状较轻。

(3)红细胞沉降率(ESR)大多明显增快，平均每小时70mm左右，最高可达每小时180mm。

(4)免疫学检查 急性期IgM，IgG升高；免疫复合物(CIC)增高，50%～70%病后一周检出，3～4周达高峰；T抑制细胞(TS)绝对计数明显减少，活化的T辅助细胞(TH)数增多，TH／TS值增高。

(5)血栓烷A₂(TXA₂) 血TXA₂不稳定，测其代谢产物TXB₂增高。

(6)心电图检查 P-R间期延长，Q-T间期延长，S-T，T波改变。

(7)二维超声心动图 正常冠状动脉内径＜4岁为2mm，＞4岁为2．5mm，如扩大1．5倍以上称扩大性病变。＞4mm为中度扩张或称动脉瘤，用于诊断冠状动脉异常。

(8)心血管造影 用于进一步诊断冠状动脉狭窄或扩张程度。瘤样扩张在正常冠状动脉直径1．5倍以下称小动脉瘤，4倍以上称大动脉瘤，两者之间称中动脉瘤。

3．鉴别诊断

(1)猩红热 发热、皮疹、杨梅舌，口咽部充血及脱皮易与川崎病混淆。但猩红热为链球菌感染，ASO滴度增高，青霉素治疗有效。

(2)渗出性多形红斑 发热、皮疹、球结膜炎及口腔损害与川崎病相似。但皮疹范围广，有较大的红斑及较多疱疹，大片脱皮，口腔溃疡及假膜形成，结膜有紫蓝色分泌物，无掌跖红斑和手足硬性水肿。

(3)婴儿型结节性多动脉炎发热、皮疹、结膜炎、颈淋巴结肿大。两者均为血管炎病理变化。本病发病极少，预后不良。常死于心力衰竭。而川崎病是自限性疾病，预后较好。

(4)幼年型类风湿性关节炎 发热、淋巴结肿大、关节损害、指趾关节梭形肿胀，活动受限，心脏受损。但关节炎皮疹为一过性、手足无硬肿、掌跖无潮红。类风湿因子、R抗核因子阳性可鉴别。

【诊断标准】

(1)不明原因发热，持续5d以上。

(2)双侧结膜充血。

(3)口、咽黏膜弥漫充血，唇干，皲裂，杨梅舌。

(4)躯干部多形性红斑。

(5)发病初期手足硬肿、掌趾发红，恢复期膜样脱屑。

(6)颈淋巴结非化脓性肿大，直径达1．5cm以上。

具备上述6条件中的5条即可明确诊断。

【治疗】

1．急性期治疗 目的在于控制炎症和防止累及冠状动脉。

(1)早期静脉注射丙种球蛋白加阿司匹林治疗可防止发生冠状动脉病变，也能退热及消除炎症表现。免疫球蛋白可抑制内源性致热因子，中和病原微生物和毒素，其片段部分可抑制血小板聚集，使血中免疫复合物、抗血小板抗体和血小板间的反应受抑制。阿司匹林通过抑制环氧化酶可减少前列腺素的生成，在血小板内可阻断产生血栓素A₂，从而有抗炎抗凝作用，并有防止冠状动脉血栓形成。用法：丙种球蛋白2g／kg静滴10～12h；也可每日400mg／kg连用5d(总量2g／kg)，应用愈早愈好。阿司匹林每日100mg／kg，分3～4次口服。

(2)肾上腺皮质激素 一般不主张单独使用。随着研究的深入，发现激素有促进冠状动脉病形成的倾向。但有并发严重心肌炎病例，可在短期内应用。

急性期有高热、心脏扩大或冠状动脉病变者需卧床休息。

2．亚急性期和恢复期 治疗目的为抗凝、溶栓、预防心肌梗死及解除冠状动脉狭窄和闭塞。恢复期阿司匹林减为每日3～5mg／kg，一次服用，防止血小板聚集。未并发冠状动脉病者于发病8周停药。若有冠状动脉病存在，阿司匹林长期服用，并加用双嘧达莫(潘生丁)每日5～6mg，分2次服用。巨型冠状动脉瘤(内径≥8mm)和(或)冠状动脉狭窄者，可采用华法林长期抗凝治疗。且注意休息，限制活动。

冠状动脉有血栓形成或发生心肌梗死时应用溶栓治疗，可静脉或冠状动脉内注射尿激酶，每日10000u／kg，肝素每日300～400u／kg。

3．手术治疗 严重冠状动脉狭窄病例，可行冠状动脉血管成形术，扩张狭窄部位。若冠状动脉闭塞或严重狭窄者可行冠脉搭桥术。严重瓣膜病变引起顽固性心力衰竭可行瓣膜置换术，改善心功能。

【预后】

本病预后取决于心脏病变程度。用丙种球蛋白后并发症及死亡率已大减。早年死亡率为3%，近年已降至0．1%。影响川崎病预后的因素：

(1)年龄＜2岁冠状动脉瘤多数可消失，＞3岁难于消退。

(2)冠状动脉瘤为梭形，小的易消失，而囊状样难消失。

(3)冠状动脉瘤＞8mm易发生心肌梗死。

(4)左冠状动脉主干或多条冠状动脉栓塞易致死亡。

长期随访以监测冠状动脉病变的变化。急性期后1个月无心血管病变者，可在一年后复查，到儿童期再检查一次。有高危心血管病变者恢复期作心血管造影，正常者可停服阿司匹林，定期作超声心动图检查随访数年。如有冠状动脉瘤应长期服用阿司匹林和双嘧达莫(潘生丁)，半年作一次超声心动图复查，直至冠状动脉瘤消失为止。