小儿急性化脓性关节炎

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第762页（2239字）

急性化脓性关节炎是化脓菌引起的关节内滑膜的炎症，可发生在任何年龄的小儿，但以婴儿和1～2岁最多见。最常见的部位是髋关节，其次是膝关节和踝关节，偶有一个关节以上的多发性关节炎。最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌，其他有肺炎双球菌，脑膜双球菌，流感杆菌和沙门氏杆菌等，细菌侵入途径有：①直接侵袭，股静脉，动脉穿刺或关节穿刺。②血源性，脐炎，皮肤感染或中耳炎。③附近感染病灶直接侵入，如近端股骨骨髓炎。

【诊断】

1．临床表现

(1)症状

1)多数有外伤或感染史。

2)起病较急，有高热、寒战、烦躁和食欲不振。

3)关节局部疼痛，如下肢患侧有跛行因负重疼痛加重而不能行走。

(2)体征

1)关节肿胀，积液，局部温度升高。

2)沿关节线有广泛压痛。

3)关节呈半屈状态，自动和被动活动因疼痛而限制，出现假性瘫痪。

3．辅助检查

(1)实验室检查

1)血沉、白细胞计数增高，中性比例增高，核左移。

2)血培养 50%显阳性，未应用抗生素前阳性率高。

3)确立诊断，首选过程是关节穿刺，抽出液迅即作直接涂片(G染色)和需氧菌，厌氧菌，真菌培养及药物敏感试验。同时作全部细胞计数和特异计数。如白细胞每毫升＞20000，特异计数多形白细胞＞75%可疑及感染，数字越大，感染可能性越大。滑液的葡萄糖水平下降＜血葡萄糖值的1／2。蛋白质水平增高。

(2)X线表现 早期关节囊积液扩张，关节间隙增宽，在髋关节可出现股骨头向外移位，甚至脱出，晚期可出现骨质疏松，关节间隙变窄。

3．鉴别诊断 本病应与急性骨髓炎，急性类风湿性关节炎，结核性感染，急性风湿热，急性暂时性滑膜炎和髂凹脓肿等进行鉴别。

4．新生儿诊断 在新生儿诊断是困难的，因典型的症状如高热、寒战，白细胞计数及中性分类比例升高。然而在任何尝试患肢活动时，新生儿出现哭吵或易怒。在更换尿布时最明显(髋受累)。肢体运动丧失，如髋累及，下肢可肿胀，髋处于屈曲，外展外旋位，同时患儿可出现拒奶或回奶，嗜睡或烦躁，体重不增或减轻，常常侵及骨骼。

【治疗】

治疗目的：控制关节感染，清除关节感染产生的纤维素，防止畸形，恢复关节正常解剖关系，从而保留功能。

1．非手术治疗

(1)牵引或石膏固定制动 通常除腕和踝部采用石膏固定外，都采用牵引方法。

(2)抗生素应用 大剂量静脉给药至少1个月。临床上常用青霉素类或头孢菌素类或红霉素药物联合丁卡和甲硝唑(灭滴灵)，以后根据药物敏感试验的结果，予以调整。

(3)关节内穿刺冲洗 每日1次，直至关节液澄清和培养阴性，穿刺时切忌损伤软骨面。每次用生理盐水冲洗，然后用1%新霉素或青霉素(10000u／ml)冲洗，最后关节内保留数毫升抗生素液。

2．手术治疗

(1)指征 第一次诊断性关节穿刺已有稠脓或经非手术治疗无效者。

(2)方法 术中用大量生理盐水冲洗关节腔，并置入两根塑料管，以进行持续冲洗和引流，缝合伤口，若脓液已穿破关节囊，周围软组织有明显炎症及脓肿肘应作开放引流处理。

(3)新生儿和幼婴儿 尤化脓性髋关节炎，一旦确诊，即在大剂量抗生素应用下立即行切开引流术。关节囊开放不需缝合，间断关闭切口或置烟卷引流。术后石膏固定4～8周，抽吸灌洗仅适用于比较大的儿童。

【并发症】

(1)股骨头缺血性坏死，延长髋人字型石膏固定时间，可使用外展支架。发生严重髋内翻者作股骨上端外展截骨术。

(2)下肢不等长，对过长的一侧，可在适当年龄施行骨骺阻滞术。

(3)病理性脱位，在手术引流时，同时切开复位。或待炎症消退后半年再行矫形手术。