致心律失常性右心室心肌病
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《临床心律失常诊疗手册》第146页（4381字）
致心律失常性右心室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)，曾命名为致心律失常性右室发育不良，1995年WHO将此疾病更名为ARVC。右心室心肌细胞及细胞外间质被纤维脂肪组织替代为其特征性病理改变，病程晚期并可累及左心室。本病易致心脏性猝死，尤多见于中青年人群，已为医学界所关注。
【病理基础】
ARVC的病变特征是弥漫性或节段性右心室心肌被纤维、脂肪组织所替代，残余的心肌呈岛状分布于心内膜下和肌小梁处。病变好发于右心室心尖部、漏斗部以及膈面等部位，形成所谓“发育不良三角”。按病变组织学改变，本病有两种类型：① 脂肪型：约占40%，病变心肌完全为脂肪组织取代而不伴心肌变薄； ② 纤脂型：于脂肪化的心肌内，残留纤维组织致心肌菲薄，易引起室壁瘤及局部心肌炎。部分患者并于冠状动脉远端检获中层增厚之病变。
【发病机制】
本病病因迄今尚未阐明，有认为系由遗传、感染、细胞凋亡以及先天性右室发育不良等综合所致。
(一) 遗传
ARVC有家族聚集倾向。1982年Marcus等首先就ARVC呈家族性发病作过报道，此后，类似报道相继增多。Nava等研究72位家庭成员，证实ARVC为一种伴不完全外显率的常染色体显性遗传病。国内杨春梅等对16名患者中有家族史的7个家系进行调查后发现ARVC共31例，均表现为常染色体显性遗传。
(二) 感染
部分ARVC患者心肌病理改变酷似心肌炎。Grumback等在8例ARVC患者心肌中发现柯萨奇B病毒感染证据。Bowles等报道12例ARVC患者心肌标本经多聚酶链反应检测的结果，内7例存在肠道病毒感染证据，另2例检获腺病毒。
(三) 细胞凋亡
意为细胞程序性死亡。Nagata等就35例ARVC与源于右室流出道特发性室性心动过速(室速)30例的对比研究结果表明，前者心肌细胞的凋亡显着高于后者。此外，临床研究并显示不仅多种病毒可能触发心肌细胞凋亡，而且在其病变进程中，每可引发致命性心律失常。
(四) 先天性右室发育不良
右心室发育不良可于胚胎期显现。另并可因妊娠期胎儿在子宫内过度受压，继右心室的损伤而导致心肌变性。
【诊 断】
(一) 临床表现
ARVC自然病程与心电活动的不稳定性显着相关，于疾病进程的任一时期均可发生致命性心律失常而猝死。研究揭示ARVC并非恒为孤立性右室心肌病，有报道约占76%患者左心室受累。① 临床隐匿期：伴或不伴轻度心律失常，右心结构变化甚微，猝死可能为其首发症状，尤多见于实施重体力劳动及剧烈运动之患者；② 心电紊乱期：检获严重心律失常，甚至心脏骤停，多伴显着右心室结构和功能异常； ③ 右心室衰竭期：随右心室心肌纤维脂肪化的加重，右心室舒缩功能障碍日趋加剧； ④ 双心室衰竭期：甚似扩张型心肌病改变，心力衰竭、心房颤动以及心腔内血栓形成为其典型临床表现。
(二) 辅助检查
1.心电图 ARVC患者室速多起源于右室前壁及心尖部，症状发作时呈左束支传导阻滞型、伴额面电轴左偏，可以此与右室特发性室速鉴别，后者额面电轴右偏或正常。窦性心律时，心电图具较高的诊断价值，右胸导联(V1～V3)T波倒置，并V1导联QRS波群时限＞110ms为其特征型改变，部分患者呈完全性或不完全性右束支传导阻滞图形。30%患者于右胸导联QRS波终末检获epsilon波，尤以V1导联明显，后者为低振幅电位，系右室局部激动延迟所致。此外，心电图尚描记得P波振幅＞2.5mV、肢体导联低电压以及多形性室性期前收缩、心房颤动或心房扑动等心律失常改变，适时记录24小时动态心电图可提高检出率。
2.信号平均心电图(SAECG) 晚近，Sekiguchi等撰文指出，SAECG可用为ARVC患者的筛选检查，敏感性高于12导联心电图(86% vs 57%)。Nava等就138例ARVC患者行SAECG检查，并与146名健康人群进行比较的结果表明，SAECG为一项特异性强(95%)，敏感性高(57%)，且极具预测价值(92%)的非侵入性检查方法。另研究并按右心室增大的程度，将患者分设为轻、中、重3个亚组，敏感性分别为31.8%、77.7%及94.4%，表明SAECG与ARVC的病情呈正相关。
3.超声心动图 二维超声心动图检测简捷，常用于家族普查。当右心室与左心室舒张末期测值之比＞0.5者，诊断ARVC的敏感性、特异性、阳性预测价值以及阴性预测价值分别高达86%、93%、86%、93%。此外，该项检查并可用为与Ebstein畸形、先天性右半心包缺损、房间隔缺损及三尖瓣关闭不全等疾病的鉴别。病变典型者，超声心动图示右心室扩大、右心室受累室壁运动低下或无运动、右室局部膨隆或囊样突出、孤立性右心室流出道扩张以及右心室舒张期结构变形、肌小梁排列紊乱等异常。鉴于右心特殊的解剖位置，疑诊患者应就心腔进行多角度探察，尤其注意右心室及流出道测值、心肌收缩情况等。
4.磁共振(MRI)及放射性核素扫描 MRI易于识别心肌组织抑或脂肪组织，现被视为右室心肌病的最佳诊断方法。另MRI亦可用于右室运动状况的评估。心脏放射性核素扫描对本病诊断也极具价值，凡舒张末期右心室与左心室腔径比值＞1.8，右室射血分数＜50%，伴右心室室壁活动减弱、矛盾运动者，诊断ARVC的敏感性为80%，特异性接近100%。
5. 右室造影 可对受累右心室的结构和功能作准确的评估。特征性改变有右心室前壁心尖节制带远端横置的肌小梁为裂沟所分隔、右心室增大以及三尖瓣后瓣下或漏斗部前壁膨出等，诊断ARVC的特异性及敏感性分别高达96%及87.5%。然而，少数患者的右心室可不增大，仅有右心室流出道等部位局部膨出或收缩期运动障碍等改变。
6. 心内电生理检测 为临床筛选易于发生严重心律失常高危患者的一项重要检测方法，并可指导药物治疗，为射频消融提供依据。
7. 心肌活检 病变多位于右心室游离壁，此处活检易致心肌穿孔，现认为以间隔及心尖部取材为宜。有报道，心内膜活检假阴性率高，与疾病早中期病变主要累及中外层心肌有关，故迄今尚未被列为本病的常规检查方法。
8. 基因检测 1994年Rampazze等首次报道一个ARVC家族，基因定位于14q23～q24(ARVC1)，嗣后相继报道14q42～q43(ARVC2)、14q12～q22(ARVC3)、2q32.1～32.2(ARVC4)以及3p23、10p12～p14等基因定位点。现该项检测费用较高、程序复杂，目前仅限于实验室研究，尚未广泛应用于临床。
【治 疗】
目的在于控制心律失常，预防猝死。
(一) 药物
以选用β受体阻滞剂、Ⅰ类及Ⅲ类抗心律失常药物为宜。有证据表明，胺碘酮(单独应用或与β受体阻滞剂合用)控制并预防室速发作最为有效。钙拮抗剂基本无效。
(二) 射频消融术
室速反复发作，药物治疗未能奏效或给药后出现严重不良反应者可选择射频消融术治疗，尽管成功率可达到60%～90%，但术后复发率亦在60%左右。临床研究发现，早期室速复发系与定位不准或消融欠充分所致，而晚期室速复发则与消融灶融合、瘢痕化以及病情进展形成新的折返环有关。
(三) 植入性心脏转复除颤器(ICD)
ICD对于预防心律失常性猝死疗效显着，临床选用指征：① 快速性室性心律失常引起心脏停搏，经心脏复苏生存者； ② 电生理检查未能诱发症状性室速者； ③ 电生理检查指导药物治疗未能奏效或出现严重不良反应者； ④ 严重右心衰竭者； ⑤ 室速发作虽不频繁，但仍不能耐受室速者。植入ICD后，患者预后显着改善，但多数患者仍需与抗心律失常药物联合应用。
(四) 外科治疗
1977年Fontaine等于室速激动部位行单纯右心室切开术控制室速，但术后室速复发率高。此后Guiraudon等改行完全右心室游离壁离断术，分开左、右心室，以使室速局限于右侧心腔，尽管术后室速发生率低，但易致进行性右心衰竭。Misaki等在准确心外膜标测定位下，实施手术切除并冷冻病灶的治疗方法，术后无右心衰竭发生。晚期ARVC并全心衰竭者可行心脏移植术。
(五) 基因治疗
ARVC基因探索日趋深入，相应基因治疗将成为现实。
【预 后】
ARVC的预后受多种因素影响，有室颤、多形性室速、多源性室速史，伴射血分数下降或右室病变弥漫者预后差。Munclinger等报道3年生存率约75%。