心跳、呼吸骤停

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第316页（6621字）

心跳、呼吸骤停为小儿科危重急症，表现为呼吸、心跳停止，血压测不出。心跳骤停可为心脏完全停搏或心室纤颤。此时患儿面临死亡，但若能及早进行抢救，往往可起死回生。

一、病因

(1)窒息，如各种原因所致新生儿窒息(被褥闷息、异物或乳汁呛入气管等)。

(2)突然意外事件，如溺水、触电、严重创伤、大出血等。

(3)心脏病，如急性心肌炎及心肌病、完全性房室传导阻滞、主动脉瓣闭锁、急性心包填塞等。

(4)药物中毒和过敏，如洋地黄、奎尼丁、锑剂、氯丙嗪、麻醉意外、血清反应、青霉素过敏等。

(5)电解质与酸碱平衡紊乱，血钾过高或过低，严重酸中毒。

(6)医源性因素，如心导管检查、心血管造影术、先天性心脏病手术，由于机械性刺激，迷走神经过度兴奋引起心脏骤停。

(7)婴儿猝死综合征。

二、诊断

新生儿心跳、呼吸骤停的诊断必须迅速及时，争分夺秒。主要诊断依据有如下几点：

(1)心脏停跳。

(2)颈动脉和股动脉搏动消失，血压测不到。

(3)心脏停搏30～45s后，呼吸逐渐停止。

(4)神志突然丧失，出现昏迷、抽搐、面色苍灰或青紫。

(5)瞳孔扩大。

(6)腱反射消失。

(7)心电图可表现为：①心搏徐缓。②室性心动过速。③心室纤颤。④心室停搏。三、急救与护理心跳、呼吸骤停须立即进行复苏，目的是用人工的方法立即重建呼吸和循环，尽早地恢复全身血液和氧气供应，促使各组织器官功能的恢复，最后使机体的生命活动恢复。

复苏的方法很多，须结合具体情况，灵活选择应用，注意心脑肺复苏同时进行，不能偏废。为便于掌握抢救，一般按A、B、C、D、E、F步骤进行抢救。

(一)A——通畅呼吸道

(1)迅速解开患儿衣领、腰带，脱去过多衣服。

(2)用手指或吸引器迅速清除口咽部及气道内的痰液、呕吐物，血液及异物等。

(3)患儿取仰卧位，将下颌托起，去枕头稍后仰，下齿槽骨向前向上移动，这是保持气道通畅的最佳位置。有呕吐或出血时，应取侧卧位。

(4)有条件时应行气管插管，必要时做气管切开。

(二)B——人工呼吸

1．口对口人工呼吸 在紧急情况下，其他设备未齐全时，应首先采用此法，它是最简单有效的人工呼吸方法。施术时，一手托下颌，一手捏住患儿鼻孔，抢救者深吸气后口对患儿口或鼻吹气，直到患儿胸部稍隆起，则停止吹气，离口，开放鼻孔，使患儿的胸廓及肺自行回缩将气体排出。吹气与排气的时间之比为1∶2。人工呼吸的频率依年龄而定，新生儿每分钟40～60次，婴幼儿每分钟30～40次，儿童每分钟18～20次。对婴幼儿吹气不可用力过猛，以免肺泡破裂，并尽快应用简易呼吸器代替。临床上做人工呼吸常与心脏按压同时进行，每按压心脏4～5次即做1次深吹气。

2．气管内人工呼吸法 通过气管插管或行气管切开术施行。适用于需要长时间人工呼吸者。选用插管的内径，在新生儿体重＜1000g时为2．5mm，1000～2000g时为3．0mm，2000～3000g时为3．5mm，3000g以上时为3．5～4．0mm，年长儿可按+4(mm)公式计算。

3．简易呼吸器人工呼吸法 又称麻醉气囊正压呼吸法，通过挤压橡皮囊帮助患儿进行正压呼吸。该方法简单、方便，效果可靠。适用于基层、现场抢救及呼吸器发生故障时应急之用。应用指征为经过抢救，心跳已经恢复，而仍无自主呼吸者。

(三)C——人工循环

1．胸外按摩 若心脏停搏不久，先以手掌根部拍击或拳捶击心前区，击力中等，不可太猛，可连击3～5次。若无效，立即进行胸外按摩。幼婴儿不宜捶击，以免心脏受损。将患儿平卧在硬板上，术者用手掌根部按压心前区胸骨处，新生儿及婴儿心脏位置较高，则应在胸骨中1／3处按压。对10岁以上儿童可用双手按压，使胸骨下陷3～4cm。频率为每分钟60次。学龄前儿童，频率为每分钟80次。对较小婴儿可用双手环抱患儿胸部，将2～5指并拢置手背部，双大拇指置于胸骨中1／3处，然后用双手拇指与余指同时相对按压，深度约2cm，频率为每分钟100次。

2．双指法 用左手或右手食指和中指指端压迫胸骨下1／3处。如背部无硬垫，可用另一手支撑背部。

3．胸内按压 若胸外按压无效，可考虑开胸心脏按摩，但小儿较少采用。

心脏复苏成功的标志：扪到颈、肱、股动脉跳动；听到心音，心律失常转为窦性心律；瞳孔收缩为组织灌注量及氧供给量充足的最早指征；口唇、甲床转红。

(四)D——药物治疗

1．呼吸兴奋剂 ①新生儿禁用可拉明，可用盐酸纳络酮每千克体重每次0．1mg肌内注射或静脉注射。②婴儿及以后各期的儿童，可用可拉明(尼可刹米)每次15mg、洛贝林(山梗菜碱)每千克体重每次1～3mg、东莨菪碱每千克体重每次0．01～0．03mg肌内注射或静脉注射。三者可单独应用，也可交替使用，对中枢性呼吸衰竭有一定作用，对外周性呼吸衰竭效果较差。呼吸兴奋剂应用时间可持续到呼吸好转，然后延长用药间隔时间或减少用量，直至停用。若应用呼吸兴奋剂无明显效果则应停用，不应无限制地加大剂量，否则可引起咳嗽或惊厥。

2．心脏复苏药物的应用

(1)心室停搏可用肾上腺皮质激素每千克体重每次0．01～0．03mg加入10ml生理盐水中静脉注射，必要时5min后可重复一次。

(2)心搏徐缓可为严重窦性心动过缓或Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞所致，亦可能是心跳停止前的先兆。新生儿心率每分钟＜80次，婴儿及以后各期儿童心率每分钟＜50次时，可选用阿托品每千克体重每次0．01～0．1mg，最大量为1mg，可5min一次；也可选用肾上腺皮质激素，剂量同上；还可用异丙基肾上腺皮质激素，婴儿为每次0．125～0．25mg，儿童为每次0．25～0．5mg。上述各药，均应静脉注射。

(3)室性心动过速如未能及时治疗，可迅速发展为心室纤颤而致死。常用利多卡因，初次剂量为每千克体重1mg加入葡萄糖液10ml中静脉注射，必要时5～10min后可重复使用，直到心动过速停止或在20min内总量已达每千克体重5mg为止。

3．其他药物

(1)钙剂：在复苏时不主张常规使用钙剂，只有在应用肾上腺皮质激素无效或婴幼儿有低钙血症时，采用10%葡萄糖酸钙每千克体重每次0．2～0．3ml(最大量不超过20ml)加入葡萄糖液中缓慢静脉注射，不能心内注射，以免导致心肌坏死。

(2)50%葡萄糖液：是心肌能量来源之一，能维护心肌功能。因1岁以下婴儿常伴有低血糖，可静脉注射50%葡萄糖液每千克体重每次2ml。

(3)5%碳酸氢钠溶液：酸中毒是心跳、呼吸停止后不可避免的并发症。复苏时，一般先按每千克体重给5ml5%碳酸氢钠溶液，稀释成等张液体快速静脉滴注，然后根据血气与血生化结果酌情补充，以维持血pH值在7．25以上。

(五)E——心电监护

对严重患儿均要进行心电监护，尤其是在心肺复苏过程中。一方面可了解心脏骤停的类型，以指导治疗；另一方面可观察治疗效果。

(六)F——除颤

心室纤颤为许多疾病的临终危象，如高钾血症、洋地黄中毒、奎尼丁中毒以及重症心肌炎等，故应在去除病因的同时积极除颤。

1．药物除颤 ①利多卡因的用法、用量同药物治疗(D)。②慢心律每千克体重每次3～5mg加入葡萄糖液中于5～10min缓慢静脉注射，6～8h可重复一次。

2．电击除颤 将除颤器的一个电极置于胸骨右缘第二、第三肋间，另一极置于左腋中线第四肋间。开始电能每千克体重2W·s，如无效可依次增加到每千克体重4W·s或每千克体重6W·s，直至用到总量为400W·s。除颤前应保证氧的供应，并纠正酸中毒。电击复律后，应加用利多卡因，以提高心室纤颤阈，防止复发。

(七)大脑复苏

复苏成败的关键以脑功能恢复的程度来衡量，脑复苏的重要指标就是意识能否恢复。呼吸心跳骤停后即发生缺氧性脑损害，时间较长者可发生脑水肿，而后者又严重影响呼吸功能，因此，积极防治脑水肿是心肺脑复苏成功的关键之一。

1．氧疗 详见呼吸衰竭章。

2．人工冬眠或亚冬眠疗法 降低体温可使代谢下降、减少氧耗、延长脑组织对缺氧的耐受时间，对脑组织的缺氧损害有保护作用，并可控制惊厥、缩小脑体积、降低颅内压。通常用冰块或冰帽降温3～5d，当出现听觉时即可复温。也可用冬眠疗法，即复方冬眠灵加冰敷降温。

3．脱水疗法 是解决脑水肿的重要措施，一般用20%甘露醇每千克体重每次1～2g，快速静脉滴注，每4～6h一次，好转后减半量。如发生脑疝或脑水肿伴心功能不全时，应加用速尿每千克体重每次1～2mg静脉注射，可在给予甘露醇半小时后给药。

4．肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素能减低毛细血管的通透性、增加肾血流、减少醛固酮和抗利尿激素的分泌，有利于利尿、减轻脑水肿和肺水肿。可常规应用地塞米松首次每千克体重1mg，尔后每千克体重每次0．2mg，每6h一次，一般不超过3～5d。

5．钙通道拮抗剂的应用 钙通道拮抗剂可阻断钙离子内流，减轻神经细胞内钙离子超负荷，解除脑血管痉挛，改善脑微循环及后发的持续性低灌注状态，中止有害的生化通路，从而减轻脑水肿和脑损害。可用尼莫地平、硝苯吡啶等。

(八)心肺复苏后的处理

由于心跳、呼吸骤停后因缺氧所造成的脑、心、肺、肾等主要脏器损害及代谢紊乱，心肺虽复苏，但患儿仍面临着脑缺氧、心律紊乱、低血压、电解质紊乱及继发感染等威胁，必须专人观察心电图改变、血压、动脉血pH值、血气分析及电解质检查结果等，争取尽早采取措施，以防心脏再次停搏、呼吸再度骤停或发生严重的并发症和后遗症。因此，心肺复苏仅是抢救的第一步，心肺复苏后任何一个环节的疏忽，均可导致抢救失败。

1．病因治疗 在抢救过程中，积极寻找心跳呼吸骤停的原因，针对各种不同病因进行治疗。

2．维持有效循环 心肺脑复苏后常有低血压，应针对不同病因采取相应措施以维持脑、心、肾等重要脏器的血液供应．防止休克的再度发生。

(1)当发现血容量不足时，可采用低分子右旋糖酐每千克体重10ml，于30min内静脉滴注，继而输给2／3张的含钠液。如有贫血，可输血。

(2)纠正酸中毒。

(3)心肌收缩无力时，宜选用多巴胺每次2．5～10mg，加入葡萄糖溶液100～200ml中缓慢静脉滴注。

(4)采用654－2改善微循环，剂量每次2．5～10mg，每15min一次，直到面色转红，血压上升，再做静脉滴注维持。

(5)完全房室传导阻滞者，可选用异丙基肾上腺皮质激素。

(6)洋地黄类药物的应用。

3．改善呼吸功能 心跳恢复后，患儿处于昏迷状态，自主呼吸虽已恢复但仍微弱而不规则。在心跳恢复后的数日内常易发生呼吸衰竭。应采取以下措施以促进呼吸功能的恢复：湿化气道分泌物及雾化吸入治疗，定时抽吸分泌物及痰液以保持呼吸道通畅，使有效通气量增加。病情较重者，仍须气管插管或气管切开后使用人工呼吸器加压给氧，防治肺部感染；疑有感染者，应即做痰培养与细菌敏感试验，给予相应的抗生素治疗。

4．防止缺氧性脑损害 促进脑细胞功能的恢复，心跳呼吸骤停后即发生缺氧性脑损害，时间长时可发生脑水肿；后者可影响呼吸功能。因此，积极防治脑水肿是心肺复苏的成功关键之一。心脏复跳、血压上升到最低有效水平时，即可开始用脱水剂、头部降温及使用肾上腺皮质激素。同时，可用促进脑组织代谢的药物，如细胞色素C、辅酶A、能量合剂等，能激活脑细胞的生理功能，提供能量，促进氧化过程，从而使脑细胞功能得以恢复。每次剂量如下：细胞色素C15mg、辅酶A50U、三磷酸腺苷20mg，用葡萄糖稀释后，静脉滴注，每日1～2次。

5．维持水电解质和酸碱平衡

(1)水的供应：复苏患儿均有水潴留，应维持出入量负平衡，以不使体重增加为宜。

(2)纠正酸中毒：心肺复苏后，若因缺氧所致代谢性酸中毒尚未得到纠正，应补给5%碳酸氢钠。

(3)低血钾：若应用大量碱剂、激素、脱水剂和葡萄糖液而同时伴有多尿，易引起体内缺钾与代谢性碱中毒，故应及时补液。

6．防治感染 复苏患儿最常发生感染是肺炎，其次是败血症、压疮、静脉炎、气管切开刀口感染。此时，应针对性选用抗生素积极治疗。