急性呼吸衰竭
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第310页（5704字）
急性呼吸衰竭是小儿常见急症之一。是由于直接或间接原因导致的呼吸功能异常，使肺脏不能满足机体代谢的气体交换需要，造成动脉血氧下降和(或)二氧化碳潴留时引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。
一、病因
急性呼吸衰竭的病因可分三大类，即呼吸道梗阻、肺实质病变和呼吸泵异常。
1．呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻在婴幼儿多见。可因感染、神经体液因素(喉痉挛)、异物、先天因素(喉软骨软化)引起。下呼吸道梗阻包括哮喘、毛细支气管炎等引起的梗阻。重症肺部感染时的分泌物和腺病毒肺炎的坏死物，均可阻塞细支气管，造成下呼吸道梗阻。
2．肺实质疾患 一般性肺实质疾患包括各种肺部感染，如肺炎、毛细支气管炎、间质性肺疾患、肺水肿等。新生儿呼吸窘迫综合征及成人型呼吸窘迫综合征也是急性呼吸衰竭的常见原因。
3．呼吸泵异常 包括从呼吸中枢、脊髓到呼吸肌和胸廓各部位的病变。共同特点是引起通气不足。神经系统的病变可以是软性麻痹，如急性感染性多神经根炎；也可以是强直性痉挛，如破伤风。呼吸泵异常，还可导致排痰无力，造成呼吸道梗阻、肺不张和感染，使原有的呼吸衰竭加重。胸部手术后引起的呼吸衰竭也常属此类。
二、临床表现
呼吸衰竭的临床表现因年龄、类型、病期早晚的不同可有很大差异。
1．呼吸系统症状 因肺部所致的呼吸衰竭常有不同的呼吸困难、三凹征、鼻扇等，呼吸次数多增快，到晚期可减慢。中枢性呼吸衰竭主要为呼吸节律的改变，严重者可有呼吸暂停。
2．缺氧和二氧化碳潴留 早期缺氧的重要表现是心率增快，缺氧开始时血压也可升高，继则下降。此外，尚可有面色发青或苍白，唇色和甲床明显紫绀是缺氧的体征，但在贫血时可不明显。急性严重缺氧开始时烦躁不安，进一步发展可出现神志昏迷、惊厥。当PaO2在40mmHg以下时，脑、心、肾等重要器官供氧不足，严重威胁生命。
二氧化碳潴留的症状常见有出汗、摇头、烦躁不安、意识障碍等。由于体表毛细血管扩张，可有皮肤潮红、嘴唇暗红、眼结膜充血。早期或轻症时心率快，血压升高，严重时血压下降；年长儿可伴有肌肉震颤等。二氧化碳潴留的确切诊断要靠血液气体检查，一般认为动脉血PaCO2升高到80mmHg左右，临床上可有嗜睡或谵妄，重者出现昏迷，其影响意识的程度与PaCO2升高的速度有关。
3．神经系统症状 有睡眠不安、烦躁、易激动等，继之，出现中枢神经系统抑制症状，如神志淡漠、嗜睡及意识模糊。严重者，可出现颅内压增高和脑疝的表现。
4．循环系统症状 心率增快、心音低钝，血压增高。可导致肺动脉高压甚至右侧心力衰竭。严重缺氧时出现心律不齐，心搏出量减少，血压下降甚至休克。
5．肾功能障碍 尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型，尿少或无尿。严重缺氧时，可引起肾功能衰竭。
6．消化系统症状 腹胀、呕吐咖啡样物、血便、柏油样便等。肝功能损害时，可出现黄疸、肝功能异常、谷－丙转氨酶增高。
7．电解质与酸碱平衡 血钾多偏高，钠的变化不大，可出现代偿性或失代偿性呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒或混合性酸中毒，血氯多偏低。饥饿、入量少、脱水剂与利尿剂的应用，又常可引起低血钾、低血钠。酸中毒时，肾排酸增多。二氧化碳潴留时，HCO3－代偿性保留而使血氯相应减少。
8．急性呼吸衰竭 分两型。Ⅰ型：PaO2＜60mmHg，而PaCO2可正常或降低。Ⅱ型：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。
三、急救与护理
(一)急救
首先应改善呼吸功能，提高PaO2及SaO2，改善肺泡通气功能，降低PaCO2，病因治疗。其次纠正酸碱失衡及电解质紊乱，维持心、脑、肺、肾功能。控制感染，随时准备应用辅助呼吸。
1．改善呼吸功能及肺泡通气功能
(1)保持呼吸道通畅，增加肺泡通气，缓解二氧化碳潴留，可行温湿化呼吸道分泌物和雾化治疗，如温湿化吸入氧气。湿化不足，可引起纤毛上皮变性，甚至影响肺功能。因此，应将氧气装置的湿化瓶盛60℃左右的热水，使吸入氧温湿化并雾化吸入。一般用超声雾化器进行雾化，每次15min，每日数次。雾化液可用生理盐水、黏液溶解剂，如2%～4%碳酸氢钠、α－糜蛋白酶、胰蛋白酶、乙酰半胱胺酸或溴苄环己胺等。也可用支气管解痉剂，如异丙基肾上腺皮质激素、氨茶碱、地塞米松等，以利于通气和排痰。超声雾化因雾粒小，易达到呼吸道深部，效果较好，使呼吸道分泌物易排出起到解痉作用。呼吸道滴注方法使致湿化。对气管插管或气管切开患者，每24h气管内滴入液量不宜少于150ml。从静脉输入足够的液体，可防止因脱水所致气道分泌物变干。
(2)重症患儿应使用呼吸兴奋剂，如可拉明、洛贝林等，可皮下或肌内交替注射，或静脉滴注或注射。对呼吸道严重阻塞或分泌物潴留的患儿，中枢兴奋剂不能改善通气量，反而使呼吸困难加重，故气道未通畅前，不应使用。神经肌肉病变引起的呼吸衰竭，使用呼吸兴奋剂无效。
2．强心剂及血管活性药物的使用 并发心力衰竭时可用快速洋地黄制剂，如西地兰、地高辛等以增强心肌的收缩力，减慢心率，以减少心脏的耗氧量。呼吸衰竭时，心肌缺氧易致洋地黄中毒，用量宜偏小。
血管活性药物，α－受体阻滞剂酚妥拉明能解除小血管痉挛，改善微循环，增加组织灌流量，可减轻心脏前后负荷，改善心功能，减轻肺动脉高压、肺淤血及肺水肿，增加肾小球过滤率及肾血流量，保护肾脏。剂量为每千克体重每次0．3～0．5mg，一般每次不超过10mg，加入10%葡萄糖溶液中静脉滴注。
3．纠正水电解质紊乱和酸碱平衡 静脉输液供给足够的热量、水和电解质以防止脱水及纠正酸碱失衡，按基础代谢热量每千克体重每日209．2J(50cal)、补液总量按每千克体重每日60～80ml供给；若有发热、腹泻时，可酌情增加。用1份生理盐水和4份10%葡萄糖液作为维持液。呼吸道湿化所需液量应包括在内，否则液量过多。有脑水肿给脱水剂、利尿剂及激素等。
呼吸性酸中毒最常见，治疗主要应从改善通气功能入手，可静脉滴注5%碳酸氢钠。但在通气未改善前，可加重二氧化碳潴留。因此，保证充分通气和氧合及有效血循环量是用碳酸氢钠纠正酸中毒时不可忽视的前提。
在治疗呼吸衰竭的过程中，常因并发低血钾、低血氯症而产生代谢性酸中毒，甚至同时有低血钠症，应及时补给钾、氯、钠离子。
4．肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素可增加患儿应激机能，减少炎症渗出，缓解支气管痉挛，改善通气，降低脑血管通透性，减轻脑水肿，以及抗过敏作用等。在缺氧状态下需保护细胞功能时，一般用地塞米松每千克体重每日0．5mg，亦可用氢化可的松每千克体重每日5～10mg静脉滴注。疗程一般不超过3～5d，以免发生副作用。
5．病因治疗 在抢救过程中，同时针对直接引起呼吸衰竭的病因进行治疗。如细菌性感染，则应针对病原菌使用有效的抗生素控制感染；若为张力性气胸，应立即进行胸腔穿刺排气等。
6．人工辅助呼吸 气管插管或切开，使用机械呼吸器的指征是：经上述各种治疗无效，神经精神症状加重，甚至神志模糊、昏迷等。虽经吸入100%的氧，但PaO2仍低于50mmHg者。急性二氧化碳潴留，PaCO2＞60mmHg，pH值急剧下降至7．3以下，提示失代偿性呼吸性酸中毒。经治疗无效者、呼吸骤停或即将停止，是使用呼吸器的绝对指征。有人主张婴幼儿重症肺炎呼吸的频率仅是正常的1／2时，可早插管。
人工呼吸器在下列情况下，多考虑不用：肺大泡时禁用，因可引起自发性气胸；肺部病变广泛超过三叶以上，肺功能严重受损者；重型先天性心脏病，全身衰竭，恶液质者。
(1)气管插管：小儿呼吸衰竭多属急性，使用机械呼吸器时间短暂，气管插管系非创伤性，应列为首选。选用气管内导管的内径大小可按下列公式计算：
早产儿用气管内径为3mm。插管有经鼻和经口两种。导管长度=0．21×身长(cm)。以经鼻－气管插管较好。因经鼻插管维持时间较长，可达3～5d之久，不易咬坏或折弯及滑脱。但日久可导致环状软骨狭窄。若选经口腔插管，维持时间较短，不宜超过48h，以免引起喉头水肿，插管前应将胃内容物抽空。插管后将导管及牙垫固定好，保持正确位置，避免导管上下左右移动而刺激喉部。应定时吸痰，防止分泌物阻塞气道，保持导管和气管通畅。
(2)气管切开：若需较长时间使用呼吸器(＞7d)或呼吸道有大量黏稠分泌物，经气管插管后清除分泌物或引流不满意的患者，可考虑气管切开。
(3)人工呼吸器：机械呼吸器有定压、定量和定时型三种。后两种用于小儿较好。使用时，应在调节潮气量的同时，增减呼吸频率以取得足够通气量。潮气量按每千克体重10～15ml计算，较原生理潮气量每千克体重6ml为高。一般幼儿控制在200ml以下。吸与呼之比为1∶1～1∶2。压力控制在15mmHg，儿童为11～15mmHg，婴儿为7．3mmHg。呼吸频率应按年龄大小予以调节。新生儿为每分钟32～35次，1岁为每分钟24次，3岁为每分钟22次，5岁为每分钟20次，8岁为每分钟18次，12岁以上为每分钟16次。还应根据呼吸音强弱、面色、脉搏、血压及血气分析结果来调整。
(4)人工辅助通气法：根据急性呼吸衰竭的病理生理变化及不同的临床表现，来选用间歇正压呼吸、持续正压呼吸和呼吸气终末正压呼吸等方法。
(5)停用呼吸器的指征：①病情改善，呼吸循环系统功能稳定。②持续自立呼吸2～3h以上无异常。③吸入50%氧时，PaO2＞50～60mmHg，PaCO2＜50mmHg，可停用呼吸器。
(二)护理
(1)绝对卧床休息，取半卧位，保持安静，减少耗氧量。
(2)根据原发病及病情选择饮食，不能进食者给予鼻饲或静脉补液，以保证热量及水的供给。
(3)密切观察病情变化，注意观察体温、脉搏及呼吸的次数、深浅，有无不规则或暂停，精神及神志状态，血压、瞳孔、紫绀程度，有无惊厥等，并详细做好记录及时与医师联系。
(4)排痰。重症患儿定时翻身，每2h一次。经常轻轻拍击胸背，以利排痰。若效果不佳，可用导管定时吸痰。对已行气管插管或气管切开的患儿，每小时吸痰一次，吸痰前先滴2～5ml生理盐水。吸痰时，注意无菌操作，严防继发感染。动作宜轻柔敏捷，以免损伤呼吸道黏膜。
(5)给氧。低氧血症对患儿威胁很大，严重缺氧可导致人体重要脏器细胞的损害，尤其是对脑细胞的损害，故积极纠正缺氧非常重要。输氧能提高肺泡内氧分压，改善因缺氧所致的代谢性酸中毒，缓解肺血管痉挛，减低肺动脉高压，减轻右心负担及改善脑细胞功能等。可用鼻导管、口罩、头罩及面罩等给氧。
输氧原则为缓解缺氧，但以不抑制颈动脉窦和主动脉体对低氧分压的敏感性为准。应低流量维持给氧，浓度一般为30%～50%，流量为每分钟2～3L；中度缺氧，氧浓度为30%～40%；重度缺氧，氧浓度为50%～60%。在抢救时，若供给60%氧，仍不能改善紫绀，可用100%纯氧，但持续时间不宜超过12h。以后用60%以下的氧。吸入的氧气应湿化。一般要求PaO2保持在65～85mmHg为好。不宜长时间使用高浓度或100%的纯氧，以防氧中毒，如早产儿晶状体后纤维组织形成、婴儿及儿童出现肺泡损害及肺间质组织纤维化等。
(6)昏迷者应侧卧，颈枕部稍垫高，利于呼吸道通畅。
(7)呼吸肌麻痹所致者，应及早使用人工呼吸器。
(8)有肺水肿者，可在氧的湿化瓶内加95%的酒精。