植入型心脏起搏器的工作规程

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《临床心律失常诊疗手册》第307页（28571字）

【适应证】

植入型心脏起搏器的适应证主要是“症状性心动过缓(symptomatic bradycardia)”。所谓症状性心动过缓是指直接由于心率过于缓慢，导致心排出量不足和重要器官及组织灌注不足而引起的一系列症状，特别是脑供血不足引起的症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头昏、黑矇等；心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、体力活动耐量下降以及充血性心力衰竭等。近年来由于起搏技术的发展，植入型心脏起搏器的适应证有所扩大，如肥厚梗阻型心肌病、心脏原位移植后及QT间期延长综合征等。目前将植入型心脏起搏器的适应证按照其需要程度分为3类。

第Ⅰ类：根据病状，专家们一致认为起搏治疗对患者有益或有效。

第Ⅱ类：根据病状，专家们对起搏治疗可否给患者带来益处和效果存在分歧意见。进一步根据证据/观点的倾向性分为Ⅱ_A(倾向于支持)和Ⅱ_B(倾向于不支持)两个亚类。

第Ⅲ类：根据病状，专家们一致认为起搏治疗无效，特殊情况下甚至对患者有害。不需要植入心脏起搏器，即非适应证。

(一) 成人获得性完全性房室阻滞

房室阻滞分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度(即完全性阻滞)。高度房室阻滞是指连续两个或两个以上P波被阻滞的严重Ⅱ度阻滞。房室阻滞是否需要心脏起搏器治疗，在很大程度上取决于患者是否存在与心动过缓相关的症状。

Ⅰ度房室阻滞仅显示PR间期延长。虽然尚没有足够的证据表明心脏起搏治疗能提高单纯的Ⅰ度房室阻滞患者的生存率，但现已认识到，显着的Ⅰ度房室阻滞能引起明显的症状。如心房收缩邻近上一次心室收缩(长PR间期导致较短的RP间期)，便可产生与室房逆传相似的血液动力学改变，此时心房收缩发生在心室未完全充盈时，致使心室充盈受到影响，进而肺毛细血管楔嵌压升高、心排出量减少，其症状类同于起搏器综合征。已有资料证实PR间期＞0.30s的患者，可通过心脏起搏治疗缩短房室传导时间来改善心功能和减轻症状。

Ⅱ度房室阻滞即房室传导被部分阻滞，其中Ⅱ度Ⅰ型多为房室结的传导延搁，此型发展成高度或Ⅲ度房室阻滞的可能性小，通常不是心脏起搏的适应证。Ⅱ度Ⅱ型房室阻滞的阻滞部位多发生于希氏束内或以下，易发展为高度或Ⅲ度房室阻滞，患者多有症状且预后也受到影响。

Ⅲ度房室阻滞实为房室传导缺失，非随机化研究结果强烈提示，心脏起搏治疗确能提高这类患者的生存率。

1.第Ⅰ类

(1.任何阻滞部位的Ⅲ度房室阻滞伴下列情况之一者：① 有房室阻滞所致的症状性心动过缓。② 需要药物治疗其他心律失常或其他疾病，而所用药物可导致症状性心动过缓。③ 虽无临床症状，但业已证实心室停搏≥3s或清醒状态时逸搏心率≤40bpm。④ 射频消融房室交界区导致的Ⅲ度房室阻滞。⑤ 心脏外科手术后发生的不可逆性Ⅲ度房室阻滞。⑥ 神经精神疾病伴发的Ⅲ度房室阻滞。

(2.任何阻滞部位和类型的Ⅱ度房室阻滞产生的症状性心动过缓。

2.第Ⅱ类

Ⅱ_A类：

(1)无症状的Ⅲ度房室阻滞，清醒时平均心室率≥40bmp。

(2)无症状的Ⅱ度Ⅱ型房室阻滞。

(3)希氏束内或以下水平的无症状性Ⅱ度Ⅰ型房室阻滞。

(4)Ⅰ度房室阻滞伴有类似起搏综合征的临床表现，临时起搏可使症状缓解者。

Ⅱ_B类：左室功能不全伴严重Ⅰ度房室阻滞(PR间期＞0.3s)，缩短AV间期可能降低左房充盈压而改善心力衰竭症状者。

3.第Ⅲ类

(1)无症状的Ⅰ度房室阻滞。

(2)发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的Ⅱ度Ⅰ型房室阻滞。

(3)预期可以恢复且不再复发的房室阻滞。

(二) 慢性双分支和三分支阻滞

双分支和三分支阻滞系指心电图表现为左、右束支的双分支或三分支阻滞。这类患者出现症状或进展为Ⅲ度房室阻滞时易发生猝死。晕厥是双分支或三分支阻滞患者的常见症状，它可增加猝死的发生率，原因可能为短暂的Ⅲ度房室阻滞。因此，晕厥可视为心脏起搏治疗的重要依据。多变量临床分析提示PR间期和HV间期可作为预测双分支和三分支阻滞的重要参数，但多数研究则认为PR间期延长只是这类患者的常见现象，与发展为Ⅲ度房室阻滞和猝死之间并无相关性。由于HV间期延长多见于间歇性Ⅲ度房室阻滞患者，故而无症状的双分支或三分支阻滞患者伴HV间期延长(尤其≥100ms者)应考虑心脏起搏治疗。

1.第Ⅰ类

(1)双分支或三分支阻滞伴间歇性Ⅲ度房室阻滞。

(2)双分支或三分支阻滞伴Ⅱ度Ⅱ型房室阻滞。

2.第Ⅱ类

Ⅱ_A类：

(1)虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除系其他原因(尤其是室性心动过速)引起的晕厥。

(2)虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100ms。

(3)电生理检查时，由心房起搏诱发的非心理性希氏束以下的阻滞。

Ⅱ_B类：无。

3.第Ⅲ类

(1)不伴房室阻滞和有症状的分支阻滞。

(2)伴有Ⅰ度房室阻滞的分支阻滞，但无临床症状。

(三) 与急性心肌梗死相关的房室阻滞

急性心肌梗死伴发房室阻滞患者，心脏起搏器的适应证在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。与其他永久性心脏起搏适应证不同，伴发房室阻滞的心肌梗死患者不以症状作为心脏起搏的必须条件，而且对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定作永久性起搏。急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。因此，考虑永久性心脏起搏时必须注意传导异常的类型以及梗死部位、心电紊乱与梗死的关系等。至于心肌梗死前已存在的束支阻滞对急性心肌梗死后死亡率的影响，观点尚不统一。而左束支阻滞合并高度或Ⅲ度房室阻滞、右束支阻滞合并左前或左后分支阻滞，则属预后不良之表现。如果急性心肌梗死伴发的房室阻滞可望恢复或对远期预后无不良影响(如下壁急性心肌梗死时)，则不需要埋藏起搏器。

1.第Ⅰ类

(1)急性心肌梗死后持续存在希氏束以下的Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滞。

(2)房室结以下的短暂性Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滞，伴束支阻滞者。如果阻滞部位不清楚则应进行电生理检查。

(3)持续的症状性Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滞。

2.第Ⅱ类

Ⅱ_A类：无。

Ⅱ_B类：房室结水平的持续性Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滞。

3.第Ⅲ类

(1)不伴室内阻滞的短暂性房室阻滞。

(2)伴左前分支阻滞的短暂性房室阻滞。

(3)单纯左前分支阻滞。

(4)持续性Ⅰ度房室阻滞伴陈旧性或发病时间不明的束支阻滞。

(四) 病态窦房结综合征(病窦综合征)

病窦综合征包括一系列心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征，后者可表现为阵发性心动过速或心动过缓以及两者兼有。心脏起搏治疗可缓解心动过缓的症状及解决心动过缓心动过速时的药物治疗矛盾，病窦综合征常表现为窦房结变时性不佳，对运动或应激的反应低下。频率适应性起搏器可使患者在体力活动时心脏的频率提高至生理的需要。运动员常有窦性心动过缓、窦性静止或清醒状态下心率可降至40～50bmp、睡眠时可慢至30bmp，并可伴有窦性停搏或Ⅱ度Ⅰ型房室阻滞，心脏起搏可达2.8s。这种现象被认为是生理性的，迷走神经张力增高是其机制。

1.第Ⅰ类

(1)病窦综合征表现为症状性心动过缓；或必须使用某些类型和剂量的药物进行治疗，而这些药物又可引起或加重心动过缓并产生症状者。

(2)因窦房结变时性不佳而引起症状者。

2.第Ⅱ类

Ⅱ_A类：自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率＜40bmp，虽有心动过缓的症状，但未证实与所发心动过缓有关。

Ⅱ_B类：清醒状态下心率长期低于30bmp，但症状轻微。

3.第Ⅲ类

(1)无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓(心率＜40bmp)。

(2)虽有类似心动过缓的症状，业已证实该症状并不来自窦性心动过缓。

(3)非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。

(五) 颈动脉窦高敏及神经介导性综合征

因颈动脉窦受刺激引起的心脏血管反应导致晕厥或先兆晕厥者谓之颈动脉窦高敏综合征。该综合征表现为：① 心脏抑制反射，系由于迷走神经张力增高导致的窦性心动过缓或房室阻滞或两者兼有。② 血管抑制反射，系指继发于交感神经张力降低所导致的血管扩张和血压降低，此效应与心率变化无关。显而易见，在决定心脏起搏治疗之前，必须确定晕厥来自心脏抑制或是血管抑制反射。对单纯心脏抑制反射的颈动脉窦高敏患者，永久性起搏可以有效地改善症状；对心脏和血管反射兼有的患者，必须更多地考虑后一因素，旨在取得最佳的治疗效果。

神经介导性综合征所致晕厥(占晕厥的10%～40%)，系指各种临床情况下触发神经反射而导致的自限性体循环低血压发作，其特征为心动过缓和外周血管扩张。血管迷走性晕厥是该综合征最常见的一种临床类型。对该综合征的心脏起搏治疗尚存在很大争议。大约25%的患者主要是血管抑制性反射而无明显的心动过缓；另有较多的患者兼有血管抑制和心脏抑制。虽然已有资料表明心脏起搏治疗并不比药物治疗能更有效地防止晕厥发作，但若严格以倾斜试验结果为依据，其所提示患者的症状如主要是心脏抑制反射所致，则心脏起搏治疗可能对改善症状有益。

1.第Ⅰ类

反复发作的颈动脉窦刺激导致的晕厥，或在未用任何可能抑制窦房结或房室传导药物的前提下，轻微按压颈动脉窦即可导致超过3s的心室停搏者。

2.第Ⅱ类

Ⅱ_A类

(1)反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射。

(2)电生理检查时发现或诱发出窦房结功能或房室传导功能异常，但不能作为用以解释晕厥发生的原因。

Ⅱ_B类：神经介导性晕厥患者，倾斜试验(不论是否应用异丙肾上腺素诱发或使用其他方法诱发)可诱发明显的窦性心动过缓。

3.第Ⅲ类

(1)颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反射，但无明显症状。

(2)颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反射，伴有迷走神经反射的症状如眩晕、头昏或两者兼有。

(3)反复发作昏厥、头昏或眩晕，而缺乏颈动脉窦刺激引起的心脏抑制反射。

(4)场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不复发生。

(六) 儿童和青少年患者的起搏治疗

儿童和青少年患者的永久性心脏起搏主要指征基本类同于成年人，但也有一些特殊情况需要认真考虑。儿童的心动过缓和与此相关的症状常短暂而难以捕捉。虽然窦房结功能低下(病窦综合征)越来越常见于儿科患者，植入起搏器的主要依据仍然是要证实晕厥症状与心动过缓(心率＜35～40bmp或窦性停搏＞3s)有关。心动过缓心动过速综合征(窦性心动过缓伴有心房扑动或房性心动过速)在先天性心脏病手术后越来越常见。已证实青少年患者反复发作或持续存在心房扑动伴窦性节律丧失，是日后发生持续性心房颤动的独立危险因素，并可增加死亡率。有报道长期使用生理性频率起搏心房来治疗窦性心动过缓，以抗心动过速起搏器预防和终止心动过速，其远期疗效尚存争议。显然长期使用药物(普萘洛尔或胺碘酮)控制心房扑动可能会诱发症状性心动过缓，此时永久性心脏起搏可作为一种辅助性治疗手段。先天性房室阻滞的青少年患者，永久性心脏起搏的指征较以前有很大程度的拓宽。最近研究表明，起搏治疗可以提高无症状性房室阻滞患者的长期生存率，并可以防止晕厥发作。对先天性长QT综合征患者联合应用心脏起搏和β受体阻滞剂治疗，疗效已被多项研究结果所肯定，尤其是间歇依赖性室性心动过速伴先天性长QT综合征窦性心动过缓或高度房室阻滞的患者。手术后持续存在的房室阻滞未接受永久性起搏治疗以支持心率者，其预后不良已被确认。因此，心脏手术后发生高度或Ⅲ度房室阻滞，且持续7～14d者，应考虑永久性心脏起搏治疗。

1.第Ⅰ类

(1)有与高度或Ⅲ度房室阻滞相关的心力衰竭或低心排出量等临床症状表现的患者。

(2)窦房结功能低下，表现出与年龄不相称的症状性心动过缓(心动过缓的界定因患者的年龄和预期心率不同而异)。

(3)心脏手术后发生的高度或Ⅲ度房室阻滞无好转迹象或持续时间超过7d以上者。

(4)先天性Ⅲ度房室阻滞伴宽QRS逸搏心律或心功能低下者。

(5)患先天性Ⅲ度房室阻滞的婴幼儿，心室率＜55bpm，或先天性心脏病伴Ⅲ度房室阻滞，其心室率＜70bpm。

(6)持续的长间歇依赖性室性心动过速，伴或不伴QT延长，行起搏治疗其作用十分肯定者。

2.第Ⅱ类

Ⅱ_A类

(1)慢快综合征长期需抗心律失常药物治疗者。

(2)出生一年以后发生的Ⅲ度房室阻滞，平均心室率＜50bpm，或突发心室停搏引起2倍或3倍于基础周期长度的心室静止。

(3)长QT综合征伴有2∶1或Ⅲ度房室阻滞者。

(4)复杂性先天性心脏病伴发无症状性窦性心动过缓的儿童，静息心率＜35bpm，或心室停搏＞3s。

Ⅱ_B类

(1)手术后出现短暂Ⅲ度房室阻滞，窦性心律恢复后遗留双分支阻滞者。

(2)先天性Ⅲ度房室阻滞的新生儿、儿童或青少年患者，心率较快且呈窄QRS图形，心室功能正常。

(3)先天性心脏病的青少年患者，伴无症状性心动过缓，静息心率＜35bpm或心室停搏＞3s。

3.第Ⅲ类

(1)手术后发生的房室阻滞，7d内房室传导恢复者。

(2)手术后发生的无症状性双分支阻滞伴或不伴Ⅰ度房室阻滞。

(3)无症状的Ⅱ度Ⅰ型房室阻滞。

(4)临床表现为无症状性窦性心动过缓伴最长RR间期＜3s和最慢心率＞40bpm的青少年。

(七) 特殊疾病的心脏起搏

1.肥厚梗阻型心肌病 早期研究表明右室心尖部起搏可降低左室流出道的压力阶差，减轻或缓解流出道梗阻的症状，其作用机制尚未完全明了。心室起搏改变了左室的激动顺序，而导致收缩顺序异常，由于室间隔激动和收缩延迟，在收缩期可以增加左室直径和减少二尖瓣前向运动，左室流出道梗阻随之得以减轻。选择理想的房室延迟(AV间期)以增加左房对左室的充盈作用，旨在达到最佳的血流动力学效果。虽然最近有一些研究证实DDD起搏器能降低左室流出道的压力阶差，提高心功能的级别；但也有资料表明起搏治疗并不能改善主观症状和运动能力。目前尚缺乏支持心脏起搏可以改变疾病的进程或提高生存率的资料。因此，对有症状的肥厚梗阻型心肌病，不提倡常规植入双腔起搏器。

(1)第Ⅰ类与窦房结功能低下及房室阻滞的第Ⅰ类相同。

(2)第Ⅱ类

Ⅱ_A类：无

Ⅱ_B类：难治的伴有症状的肥厚型心肌病静息或运动时出现流出道梗阻者。

(3)第Ⅲ类

1.无症状或经非起搏治疗可以控制症状者。

2)虽有症状但无左室流出道梗阻的证据者。

2.特发性扩张型心肌病 对于难治的扩张型心肌病患者，采用短AV延迟双腔起搏器虽有利于机械性房室同步和心室充盈，但改善症状有限。在PR间期＞200ms的患者中，短AV延迟的双腔起搏器可延长心室舒张期充盈时间。一项研究表明，平均PR间期为283ms的患者，缩短AV间期起搏，心排出量增加可达38%。此外，设定心房先于心室收缩的时间，尚可减轻二尖瓣返流，由此可增加心搏量和动脉压。然而，目前仍没有一种方法能根本改善扩张型心肌病患者的自然病程，也缺乏长期起搏的资料来证实该治疗可以改善患者的血流动力学和缓解症状。

(1)第Ⅰ类：与窦房结功能低下及房室阻滞的第Ⅰ类相同。

(2)第Ⅱ类

Ⅱ_A类：无。

Ⅱ_B类：难治的伴长PR间期和有症状的扩张型心肌病，急性血流动力学研究证实起搏对其有益。

(3)第Ⅲ类

1)无症状的扩张型心肌病。

2)有症状的扩张型心肌病，药物治疗可以缓解症状者。

3)有症状的缺血性心肌病。

(八) 起搏终止和预防快速心律失常

在某种情况下，植入永久心脏起搏器可用于治疗阵发性室性或室上性心动过速。用一系列起搏方式包括程控刺激和短阵快速刺激可终止折返性心动过速。这类抗心动过速装置可以检测心动过速，并自动予以起搏或仅对体外装置(如磁铁)起反应。起搏能预防心动过速的发作在某些情况下已得到证实，如长QT综合征(见前述)。心房同步心室起搏可以预防阵发性室上性心动过速的发作，只是由于导管消融技术的成熟，目前已极少应用。在一些心动过缓依赖性心房颤动的患者，心房起搏有助于减少其复发。伴有房内阻滞的病窦综合征患者，双房起搏可以降低心房颤动的复发率。

1.抗心动过速器的指征

(1)第Ⅰ类

1.有症状的室上性心动过速，药物及导管消融治疗不能控制其发作或产生严重和不能耐受的不良反应者。

2.对反复发作性持续性室性心动过速患者，作为自动除颤器系统治疗内容的一部分。

(2)第Ⅱ类

Ⅱ_A类：无。

Ⅱ_B类：对于起搏刺激可重复终止的阵发性室上性心动过速或心房扑动，永久起搏可作为药物或导管消融的替代方法。

(3)第Ⅲ类

1)起搏可导致心动过速的加速或转为颤动者。

2)存在具有前传功能的房室旁路，无论房室旁路是否参与心动过速。

2.预防心动过速的起搏指征

(1)第Ⅰ类：伴或不伴长QT间期的持续性间歇依赖性室性心动过速患者，业已证实起搏治疗有效。

(2)第Ⅱ类

Ⅱ_A：先天性长QT综合征的高危患者。

Ⅱ_B：

1)房室折返或房室结折返性心动过速，药物或射频消融治疗无效。

2)药物治疗无效的反复发作的有症状的心房颤动。

(3)第Ⅲ类

1)频发或复杂性异位节律，不伴持续性室性心动过速。

2)继发性长QT综合征，其病因可逆转者。

【暂不施行植入手术】

(1)周身性感染疾病。

(2)感染性心内膜炎及败血症。

(3)局部化脓。

(4)出血性疾病及有出血倾向。

(5)严重肝、肾功能障碍。

(6)严重心功能障碍。

(7)严重电解质紊乱、酸碱平衡失调。

(8)急性疾病之极重期。

(9)慢性疾病之终末期。

(10)未获患者同意。

【最佳起搏方式的选择】

1.在确定适应证之后，为获得良好的血流动力学效果及疗效，选择最佳的起搏方式至关重要。在选择最佳起搏方式时，应考虑以下几方面：

(1)心房功能状态：由于接受植入型心脏起搏器的患者可能伴有持续性心房颤动、心房扩大，或心房静止，对上述患者不能应用以心房为基础的起搏方式(AAI、VDD、DDD等)。对发作较少的心房颤动及心房扑动，根据具体情况(如心房颤动发作的病史长短、发作的频度、持续时间长短等)，在全面情况评价的基础上，还可考虑应用以心房为基础的起搏方式。

(2)房室结状态：房室结的功能是决定选用起搏方式的重要因素，如对窦房结功能障碍者，若在植入起搏器时不存在房室结的传导功能障碍，可应用心房起搏，而日后发生完全性房室阻滞者为数极少。

(3)运动时的心率反应：窦房结对运动的反应即变时性反应(chronotropic response)也是选择起搏方式的一个重要因素。变时性反应不良者可选用具有频率适应性起搏(rate-adaptive pacing)，如VVIR、AAIR、DDDR等。

(4)左心功能状态：房室同步功能对左心的收缩及舒张功能至关重要，当心功能不全、心肌病、老龄患者应尽量选用生理性心脏起搏，以便保持心房的作用及房室顺序功能，并可预防起搏器综合征的发生。

2.根据上述原则，对不同类型的症状性心动过缓建议选用如下的起搏方式：

(1)窦房结功能正常的完全性房室阻滞及高度房室阻滞：VDD、DDD；变时性反应不良者可选用DDDR、VDDR。

(2)窦房结功能障碍而房室传导功能正常者：AAI；变时性反应不良者：AAIR。

(3)表现为频发的心房颤动、心房扑动、室上速并发窦性停搏或明显窦缓者(慢快综合征)：VVI、VVIR。

(4)窦房结功能及房室传导功能都有障碍者：DDD、DDDR。

3.选用上列各种类型起搏器时应考虑的问题

(1)VVI型：可用于：① 一般的心室率缓慢。② 间歇性长RR间隔。不适于：① VVI起搏时血压下降2.66kPa(20mmHg)以上。② 心功能不良。③ 已知有起搏器综合征。

(2)AAI型：可用于：① 心房起搏试验130bmp不发生心室脱漏。② HV间期＜55ms。不适于：① 房室阻滞(包括潜在性的)。② 慢性心房颤动(下称房颤)。③ 心房应激性过低及(或)心内A波振幅过低。

(3)DDD型：可用于：房室阻滞伴(或)不伴病窦综合征。不适于：慢性房颤。

4.频率适应性 可用于：心脏变时能力不良，患者活动力较强。① VVIR型：慢性房颤；② AAIR型：适合AAI起搏方式，但心脏变时能力不良；③ DDDR型：适合DDD起搏方式，但心脏变时能力不良。不适于：心率增快致心悸、心力衰竭、心绞痛等症状加重。

5.预计患者窦性心动过缓或房室阻滞属可逆性 而有晕厥症状者，一般选用VVI方式临时起搏。

6.心脏手术后防止心率过缓或低排综合征 一般选用临时性房室顺序起搏方式(DVI)。

【设备条件】

1.正规心导管室要求 消毒环境，无菌手术操作。需配备影像增强器，血压计，心电监测仪，除颤器，临时起搏器及电极导管，呼吸机，麻醉机，气管插管器材，急救药品，急救及常规医疗护理物品等。确立科学管理制度。

2.起搏术专业器材 小手术器械包，起搏器及配套电极导线，撕剥式电极导线导引器，起搏器系统分析仪(PSA)，各种起搏器系统附属零件，延长线。

3.具有专业素质的技术人员 医师2人，技师2人(心电及X线)，护师1人。

【术前准备】

1.患者或其家属签署知情同意书。

2.术者看患者，全面了解病情，决定手术方式。做好思想工作，取得患者及其家属的配合。术前一餐，患者可少量进食。

3.提前停用抗凝药及抗血小板药3～5天。心力衰竭及严重心律失常者应积极治疗，稳定病情。核实各项设备器材完备合用。

4.了解所用起搏器的功能特性，核实有效使用期和包装有无破损。核实各项设备器材完备合用。患者少进饮食。

5.检查有关仪器设备、药品器械是否完备合格。

6.术野备皮。建立下肢静脉输液通道。

7.有关药物皮试。

8.特殊情况下可用镇静剂。

【植入手术】

植入型心脏起搏器，绝大多数使用心内膜电极导线，经静脉插入，首选头静脉切开术，其次为锁骨下静脉穿刺法。术者对这两种方法均应熟练掌握。根据患者用手习惯，优先选择习惯用手的对侧为手术部位。

1.给予患者心电监护，所有交流电源仪器均应接好地线。

2.按外科无菌手术要求，术者和助手刷手，术野消毒，铺巾，透视机头应用无菌巾包裹。

3.电极导线插入途径。

(1)头静脉切开法：局麻下，在锁骨中点下方1.5cm的水平线上，以三角肌与胸大肌之间的肌间沟为中心，作一约2cm的横切口(也可以作纵切口)。逐层分离皮下组织，直至见到薄薄一层脂肪，在其下面即可找到头静脉。游离静脉后结扎其远端，切开静脉壁，插入电极导线，并依次推送进入上腔静脉和右房。

此法比较安全，较少并发症。但头静脉纤细壁薄，分离不慎易致出血。与头静脉伴行者尚有一条小动脉和神经，须注意避免损伤。有时头静脉走向畸形，使电极导线不易进入。由此法插管的失败率约为20%。

(2)锁骨下静脉穿刺法：需备有与电极导线外径相适应的撕剥式导线引入器(含扩张管和套管)。患者平卧，取头低足高位，或穿刺侧肩胛下垫一小枕，头后仰偏向对侧，双臂内收，以锁骨中点略偏外、锁骨下缘1.5cm处为穿刺部位。局部麻醉后，使用10ml注射器，内盛少量液体，接18号穿刺针进针，穿进锁骨与第1肋骨间隙。针尖指向胸骨上凹或喉结，与胸壁约呈15°～25°角，负压下缓缓进针，抽到通畅的暗红色静脉血示进入锁骨下静脉。由针内导入指引钢丝，透视下证实钢丝进入上腔静脉、右房及下腔静脉，便可按操作步骤导入套在一起的扩张管和套管。令患者平静呼吸，避免咳嗽，拔出扩张管和钢丝，迅速由套管内插入电极导线，然后拔出并撕剥套管。任何插入体内的操作步骤中均应感觉通畅无很大阻力，避免强力推送，必要时透视观察。

此法掌握恰当比较简单安全，电极导线进入血管后易于操作，到位快，并可同时插入两根电极导线。但操作不慎可发生严重并发症，如损伤锁骨下动脉、气胸、空气栓塞等。其他尚可发生损伤臂丛神经、锁骨下骨刺形成、血肿、锁骨下静脉血栓形成以及存在远期导线断裂的潜在危险。

4.电极导线在心腔内定位

(1)心房起搏：常用心房“J”型电极导线，头部送至右房内三尖瓣开口水平时，部分后撤电极导线的指引钢丝，使电极导线的远端恢复一定弯度成“L”型，头部朝向前胸壁，轻轻上提即可钩入右心耳内，此时，电极头随心房收缩同步左右移动。退出指引钢丝后，顺钟向和逆钟向扭转导线45°，电极头应保持固定不变。导线保持适当张力，深吸气时J型的远端角度变大，但不超过90°。右前斜位透视，电极头在前方中部。深呼吸及咳嗽时，电极头在右心耳内仍稳定可靠。

采用心房导线的主动性固定技术，可取得更为牢固的固定效果。心内膜螺旋电极包括头部为“J”型的用于固定在右心耳，头部为直形的用于固定在心房侧壁或房间隔。当电极头到位后，用附在导线上的弹簧工具顺钟向旋转连接器达规定的转数(一般10转左右)。导线张力应保持适当，避免过大，以免造成早期传出阻滞。阈值测定应在电极旋入心壁后10～15min进行。选用右房侧壁起搏时，应试用10V电压，证实无膈神经刺激方可。

(2)心室起搏：指引钢丝预先塑成一定弧度，将电极导线远端导向左前并推入三尖瓣口，直接插入右室尖部，或进入右室流出道、肺动脉，再更换直指引钢丝将电极导线远端顶入右室心尖部，电极头应牢固嵌入肌小梁间歇内，避免误入冠状静脉窦。

心室主动性固定技术采用螺旋电极，可取得满意的固定效果和理想的起搏阈值及感知效果。当电极头进入右室肌小梁间歇后，插入直指引钢丝轻压顶住头部，钢丝保持不动，顺钟向旋转导线直到感觉阻力，便可使螺旋电极从导线头部伸出，旋入心肌内固定。

螺旋电极旋入不够深，会造成接触不紧，头部活动会增大组织损伤，加重水肿和瘢痕形成。旋转导线出现阻力时应立即停止，过度旋转会撕破局部心肌和引起穿孔，此时松开导线以便自行反向扭开。导线保持适当张力，10min后作阈值测定。如需更换起搏部位，应将螺旋电极头缩回导线管内。

(3)双腔起搏：头静脉较粗者，心房、心室电极导线均可由此插入；也可心室电极由头静脉插入，心房电极由锁骨下静脉插入；或两电极导线均由锁骨下静脉插入。

一般先操纵心室电极定位，后操纵心房电极定位。注意两电极导线不要在心腔内互相缠绕，影响操作和定位的稳固。

5.参数测定 所测参数应符合所用起搏器技术手册中所要求的标准范围和功能特性。

(1)基本参数测定(表9-3-1)：使用起搏分析仪，通过消毒的中继导线，将测试仪的负极连接心内的顶端电极，正极接皮下组织。如为双极导线则负极连至远端一极，正极连至近端一极。测试电压5V，脉宽0.5ms，频率70bpm。

表9-3-1.起搏参数测定要求

如测定参数不能满足要求，或5V刺激时伴有膈肌收缩，则需另选起搏部位。

(2)特殊参数测定：由于新型起搏器不断出现，所具功能日趋复杂，且各厂家设置的功能特性不尽相同，很难设立一个标准化的测定要求。故术者应熟悉所用起搏器技术手册中强调的标准范围。这些包括不同传感器的频率适应性起搏器、单导线VDD型起搏器、自动夺获型起搏器及其他。

6.术后监护

(1)连接起搏器和电极导线：接插起搏器的导线插头有外径3.2mm和5.0～6.0mm两种规格，需与起搏器顶盖上的插孔相匹配，否则需用转接器。连接必须充分牢靠，不留空隙。

电极导线有单极和双极之分，起搏器须相应采用单极和双极起搏的工作方式。双极电极导线可供作双极或单极两种工作方式选用。

(2)囊袋：起搏器囊袋选于插入起搏电极导线的同侧，在锁骨中段下缘2～3cm处作横切口，逐层分离皮下组织至胸大肌筋膜外，在筋膜外松软组织间隙处钝性分离出一与起搏器大小相适应的囊袋，切口为囊袋顶部，术中充分止血。导线由皮下隧道穿入囊袋。

将连接好的起搏器置入囊袋内，如为单极起搏器应将阳极面朝外，多余的导线盘绕置于起搏器后面，切口作双层缝合。包扎敷料，以小沙袋压迫8～12ｈ。

【术后监护】

1.记录12导联心电图。观察心律、血压、体温、局部及全身反应，使用抗生素3～5ｄ。

2.卧床1～2ｄ，心房起搏及右室明显扩大者适当延长卧床时间。

3.及时更换敷料，1周后拆线。出院前摄正、侧位X线胸片。

4.填写起搏器登记表，寄回经营公司。

【起搏器治疗患者的随访】

(一) 随访目的

通过随访了解患者植入起搏器后的全身状况、症状改善情况、生活质量和起搏器工作状态；根据患者情况调整各起搏参数，以便最大限度地发挥患者生理功能，减少不良反应，改善心功能，延长患者生存时间；及时处理起搏器合并症，根据电池耗竭情况择期更换起搏器。

(二) 随访内容

1.患者全身情况和症状，如原有的头晕、黑矇、晕厥等是否消失。

2.患者的主要体征，如血压、心脏大小、有无杂音等。

3.患者心功能状态是否有所改善。

4.起搏心电图观察起搏器的感知功能和起搏功能是否正常。

5.有无合并症，包括局部创口愈合情况和其他起搏器的合并症。

6.其他相关内容。

(三) 随访方式

1.随访时间 起搏器植入后1、3、6个月各随访一次，以后每半年随访一次。

2.门诊随访 包括详细病史、查体、心电图、X线胸片等检查，了解患者症状、体征等情况和有无合并症。

3.动态心电图检查 尤其对生理性起搏器，了解起搏、感知功能和起搏与自身心律情况。

4.胸壁刺激试验 了解患者自身心律情况和对起搏器的依赖程度。

5.部分患者为了了解心功能状况可进行运动耐量测定。

(四) 随访登记卡

为了便于医师了解患者起搏器程控的状态和患者一般情况的变化，应对每一个起搏器患者印制一本起搏器随访登记卡(登记本)，内容包括：

1.一般资料 患者姓名、性别、年龄、通信地址、电话、邮编。

2.植入起搏器的基础病因和心律失常类型。

3.起搏器的主要资料，包括起搏器生产厂、型号、序号。电极导线生产厂、型号、序号。

4.起搏器植入时间、手术者和起搏器植入医院。

5.主要起搏参数程控情况 包括起搏方式(AAI、VVI、DDD等)、频率(ppm)、输出电压(V)、脉宽(ms)、不应期(ms)、AV延迟(ms)等主要参数。上述参数每次程控后均需认真记录，以便下次随访时参考。

6.患者的主要症状和体征 包括自身感觉有无心悸、气短，有无水肿，心脏大小，有无杂音，心功能正常和心功能不全等。

7.心电图特征。

8.动态心电图检查特征。

【起搏器程控】

起搏器程控是指程控仪在体外对植入体内的起搏器发放指令，调控起搏器的起搏方式和工作参数；并可诊断及处理起搏器合并症；还可对患者进行心电生理检查。根据患者的需要程控起搏器的起搏频率、输出能量和其他相关参数，以便充分地发挥起搏器的最大生理功能效应，最大限度地改善和维持患者的心功能，节省起搏器能源。

(一) 起搏频率

1.降低起搏频率 病态窦房结综合征或房室阻滞患者，起搏器植入前长期心脏搏动偏慢在50～60bpm，而且心功能正常者，为充分发挥患者的自身心律，可将起搏频率减慢至45～60bpm。

2.增加起搏频率 患者心功能不全，需要增加起搏频率代偿心功能者、手术后患者和儿童，可适当将起搏频率增加至75～90bpm。

(二) 输出能量

1.输出电压 起搏器定额输出电压一般为5V(范围0.1～10V之间)。输出电压减少一半，输出能量就减少75%，例如将起搏器输出电压由5V减至2.5V，则能量由12.5μJ减至3.125μJ，相当于原能量的25%。起搏器植入后，记性起搏阈值升高，一般在4周后逐渐恢复至稳定期。因此，起搏器植入后4～8周可将输出电压减压，先测定起搏阈值，然后将输出电压减至起搏阈值的2倍，以保证患者安全起搏，又最大限度地减少输出能量。

2.脉宽 输出脉宽一般是0.5ms(范围在0.1～1.0ms之间)，如电压不变，脉宽减少或增加0.1ms，输出能量减少或增加20%。

(三) 其他程控参数

1.感知灵敏度 感知灵敏度决定于感知值，比如心房的感知值设在1.5mV，如升高感知灵敏度则需将感知值由1.5mV降至1.0～0.6mV；反之，如降低感知灵敏度，则需由1.5mV升为2.0mV。

当发生过度感知时，表明感知灵敏度过高，需将感知值升高；而发生低感知时，表明感知灵敏度偏低，需将感知值降低。

2.不应期 指起搏器感知心腔电信号后以及释放脉冲后的一段绝对不再感知的间期。一般心房不应期设在300～500ms，通常为400ms，而心室不应期设在350ms左右。

(四) 双腔起搏器的程控

1.起搏方式选择 可程控为AAI、AOO、VVI、VOO、DDD、DVI、VDD、VAT、DDI、DOO等各种起搏方式。

2.下限频率和上限频率 DDD起搏器的下限频率是其基本起搏频率。DDD起搏器的上限频率，指感知快速心房率时，为了限制心室跟随过快的心房率，而设计的心室刺激频率。一般为100～180bpm之间，当心房率快于上限频率时，起搏器则自动通过2∶1阻滞或文氏型阻滞而限制心室起搏频率在上限频率界限以下。

3.AV延迟 AV延迟一般为120～180ms时心功能较好，但为了更好地发挥患者自身房室传导，有时可将AV延迟程控＞200～250ms；为改善心功能可减少至80～150ms。新型起搏器AV延迟包括起搏AV延迟、感知AV延迟和动态AV延迟3项参数。

(五) 设置特殊功能参数

各种类型起搏器还设置与某些特殊功能相关的参数，应熟悉各种功能参数的使用，按照各种起搏器程控器使用手册规定的程控方法，选择适当的工作参数。

【起搏器更换指征与更换手术要点】

(一) 起搏器更换指征

1.起搏器出现各种故障或合并症，不能用无创性方式解决者，属于故障性更换。

2.起搏器电源耗竭，如符合设计要求，属于自然寿限更换。

3.电源耗竭的更换指标 各类起搏器有其规定标准，应掌握各起搏器的特殊值。但日常工作中有其共同性的标准，最重要的是起搏频率减慢，若起搏频率减慢10%，就需更换。其次为脉宽增加，按需功能丧失等。

(二) 更换手术要点

1.除按常规术前准备外，用胸壁刺激法观察患者对起搏器的依赖程度，依赖性强者，要在临时起搏保护之下做更换手术。

2.手术器械应包括原起搏器的配用工具，以拆卸起搏器。

3.一般由原切口切开，小心分离组织，暴露并取出起搏器。术中切勿损坏电极导线绝缘层。

4.测定原电极导线的参数，如起搏阈值＜2.5V，阻抗300～1000Ω，心内V(A)波振幅符合要求，则可用原电极导线。需注意起搏器的插孔口径及极性(单、双极)、起搏方式应与导线匹配。新换起搏器与原电极导线接头不配套者，采用连接器或铆接法相连。

5.起搏器仍置于原囊袋内，瘢痕组织可予切除。

6.如需要再插入新电极导线，应另选静脉做插入途径。选用对侧静脉时，需另做一新起搏器囊袋。废用的原电极插头套上塑料套绝缘后原处埋置。

【并发症及处理原则】

(一) 与手术有关的并发症

1.感染

(1)感染而未化脓者，用大量有效抗生素治疗，争取控制之。

(2)局部有脓肿形成者，保守疗法愈合机会极少，应及早切开引流，更改植入位置。

(3)化脓局部清创，取出起搏器，最好用气体消毒，也可用75%乙醇(酒精)或碘肤浸泡30min消毒，感染创口内的电极导线用纱布清洗多次，用75%乙醇或碘肤消毒后，通过皮下隧道穿至对侧，连接消毒过的起搏器重新植入。

(4)严重反复感染者，需拔除并更换新的导线，且应用足量有效抗生素。

2.局部出血

(1)术前停用阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)，或其他抗凝药物。

(2)出血常见于止血不彻底，尤其是小动脉未牢固结扎，也可见于制作囊袋所致肌纤维损伤性渗血，术中应充分止血。

(3)术后用沙袋压迫创口6h以上。

(4)锁骨下静脉穿刺插入电极导线处出血，可与周围组织缝合结扎止血。

(5)囊袋积血，在严格无菌条件下，用粗针头抽出积血，加压包扎。

3.锁骨下静脉穿刺并发症

(1)穿刺点太偏外，可能刺破肺尖，并发气胸，如肺被压缩30%以上，应抽气减压。

(2)穿刺过深，可能损伤动脉或静脉，血液流入胸腔，造成血胸，应视积血量的多少而决定是否抽吸。

(3)穿刺点太偏外，可能误入锁骨下动脉，流出血液颜色鲜红、喷射性，并有搏动感，应后撤针头，压迫止血，切勿插入扩张管和套管，如已插入扩张管，应由胸外科医师在手术室处理，切忌自行拔出。

(4)损伤臂丛神经时患者有肩膀酸麻过电感，损伤喉返神经可有咳嗽、声音嘶哑表现，损伤肺实质可引起咯血，应及时纠正穿刺方向和部位。

(5)从静脉穿刺口漏入空气而致气栓。气体可能进入右心室流出道、肺动脉，在X线透视下可见气体存在。轻者无症状或有咳嗽，约历5～10min后，气体可被吸收。重者可造成急性肺栓塞。穿刺插管前患者取头低足高位，拔出扩张管、插入电极导线过程中，让患者暂停呼吸，可避免空气漏入。

4.颈内静脉穿刺并发症

(1)穿刺太深，可损伤胸膜，发生气胸。负压缓慢进针可避免之。

(2)误入颈动脉。应充分压迫止血，以避免进一步出血压迫气管。

(3)穿透颈内静脉后壁，易损伤迷走神经、喉返神经，故应力图避免穿刺太深。

5.电极导线移位或心肌穿孔

(1)电极头造型、电极头嵌顿牢固程度、导线张力松紧程度等因素，与电极移位发生率有关。

(2)导线硬、弹性差、心室壁薄、用力不当，易致穿孔，发生率＜1%，诊断线索为：① 膈肌受刺激。② 起搏或感知故障。③ 心前区疼痛。④ 心包摩擦音。⑤ 起搏心电图的图形和电轴改变。

6.接插件松动

(1)固定螺丝松脱表现为间歇起搏或不起搏、感知功能不良，需拧紧螺丝。

(2)密封帽松脱可引起漏电致肌肉受激惹，需重新塞紧。

(3)电极导线末端未插到起搏器插孔的最远端，不能构成电流回路，导致不起搏或间歇起搏，需重新深插。

(二) 与脉冲发生器有关的并发症

1.体外电磁干扰(electro-magnetic interference，EMI)

(1)电烙：可损伤脉冲发生器的电路，抑制起搏器脉冲发放，也可使电极附着的心肌受电流灼伤，日后形成瘢痕，使起搏阈值升高，以致发生传出阻滞，故使用电烙应采用双极电烙方式：离起搏系统＞15cm；每次电烙时间应短，以＜1s、间歇5～10s为宜；术前将起搏器程控为VOO、AOO、DOO方式；起搏强依赖者，应备用临时起搏器；术中需监测血压；术后应检测或调整程控参数。

(2)电复律除颤：电复律除颤的电能可由起搏电极导线传至心肌，引起电极与心肌界面的烧伤，造成一过性或永久性的阈值增高或感知不足，甚至发生心室颤动。如电压倍增器被毁，则输出电压降低，可引起“使用期终点(EOL)”的表现，或呈支持性起搏，以VOO、VVI或VVT方式工作，不久起搏器可失效。故佩带起搏器的患者作电复律或除颤时，尽可能采取前、后方放置电极板，或电极板放置与起搏器和电极连线呈垂直方向，电极板距起搏系统至少应＞10cm，并尽可能用低能量。

(3)植入型心律转复除颤器(ICD)：ICD感知VVI起搏器的脉冲和QRS波可造成双倍计数，感知双腔起搏器的A脉冲、V脉冲和QRS波可造成双倍或三倍计数。ICD感知频率超过其检测心动过速的频率标准，可错误地释放除颤电击。故单极方式的单腔和双腔起搏器禁用于ICD患者。如原已植入了单极起搏器，于植入ICD时，应将单极起搏方式改为双极起搏方式；起搏器电极要尽量远离ICD感知心率的电极；ICD感知心率的电极，其极间距应在1cm左右，以避免它感知起搏的脉冲；要仔细测试并确认ICD不感知起搏脉冲；对起搏器做磁铁试验可能导致ICD误放电，应把ICD调为不活动状态。

(4)放射线：常规诊断性X线检查，不足以影响起搏器，但放射线所发出的离子辐射的影响是积聚的，可使起搏器频率、电压、脉宽、感知等产生自动调变，虽可暂时恢复，但日后会完全失效，故对起搏器患者进行放射治疗时，起搏器的植入部位应避免直接照射，如该处必须进行直接照射者，则对起搏器应加以防护。

(5)磁共振显像：由于脉冲射频的感应电压所致，起搏器频率可快达300bpm；由于脉冲射频可影响起搏器电路，使心房或心室的输出被抑制；对于DDD起搏器，可被重整或呈支持性起搏方式；脉冲射频终止后，由于开关闩功能障碍，起搏器可不发放脉冲，但在脉冲射频终止15s后，起搏器即可恢复呈非同步起搏，故安装起搏器患者应避免接近具有强磁场的磁共振显像设备。

(6)移动电话(手机)干扰：一般发生在铃响阶段，功率越大，干扰越大，一旦发生干扰，除非移开或关闭电话，否则干扰可持续存在，而且，即使用程控改变起搏器灵敏度或设置双极起搏，也只能部分消除干扰，避免干扰的最简单方法，是使用手机时手机离开起搏器的距离应＞10cm。

(7)射频消融术：射频消融可使起搏器产生射频奔放，引起心室颤动，并可使起搏器转为抗干扰形式。射频消融时应将起搏器程控为VOO、AOO、DOO方式和最低输出参数，即使有频率奔放，也不致引起心室颤动。射频消融前应准备临时起搏器，必要时应用。

(8)微波炉、机场安全检查探测仪，均不影响起搏系统的正常工作。患者应避免接近高压电场、雷达、电视发射塔、大功率电话机、电焊等作业场所。

2.体内肌电干扰

(1)肌电干扰抑制电脉冲发放或触发电脉冲发放，可通过骨骼肌等张活动试验和动态心电图监测验证之。

(2)将起搏器程控为触发型、调低感知灵敏度、把单极方式改为双极方式，可减少肌电干扰的影响。

3.局部肌肉跳动

(1)起搏器植入后如发生局部肌肉跳动，首先可将输出能量降低。如1个月后仍不消失，则需切开创口，将脉冲发生器套上绝缘袋，行重置手术。

(2)电极导线和脉冲发生器连接处绝缘不良、脉冲发生器上固定电极导线的螺丝不绝缘、密封帽脱落，漏电而肌肉跳动，需重新手术纠正之。

(3)电极导线于锁骨下静脉穿刺部位包鞘破损漏电，致局部肌肉跳动，需更换或修理导线。

(4)脉冲发生器的阳极面与肌肉接触，引起肌肉跳动，需设法将起搏器翻正。

(5)电极穿破心肌，引起膈肌刺激，可将电极导线拉回到内膜面，需重新安置。

4.接插件松动

(1)螺丝钉松脱，表现为间歇起搏或不起搏、感知功能不良、引起附近处漏电而导致肌肉跳动，需打开原切口，拧紧螺丝钉，使起搏和感知功能恢复正常，症状得到控制。

(2)电极导线尾端未插到起搏器插孔的最远端，不能构成电源回路，导致不起搏或间歇起搏，需打开原切口，将电极导线尾端超过插孔的螺丝至最远端，拧紧螺丝，以恢复起搏和感知功能。

5.电池提前耗竭

起搏频率比原设频率减慢10%次，少数为比原设频率增加5%～10%次；脉宽比原设数值增加20%以上；无脉冲输出，表现为自身心律，出现原有症状；双腔起搏器变为VVI方式；无心房或心室起搏信号；提示电池耗竭，应更换起搏器。

6.起搏器下坠

(1)可见于老年皮肤松弛患者，起搏器自发下坠至乳房下。

(2)起搏器囊袋不宜过大，植入脉冲发生器应通过起搏器小孔与下层肌肉缝扎固定(不是所有起搏器都有)，并沿脉冲发生器与周围组织缝合一圈，紧缩囊袋，达到固定目的。

(三) 与电极导线有关的并发症

1.脱位与微脱位

(1)脱位、微脱位常见于术后早期，其特征是间歇起搏或不起搏，阈值增高，但感知可正常，脱位者X线透视电极导线头离开原处，微脱位者X线透视电极位置仍在原处，系与心内膜界面接触不够紧密所致，心内心电图(A或V波)的振幅高而损伤电流则不明显。

(2)早期脱位或微脱位，可从原切口进行复位。晚期脱位或微脱位，应重新安置电极导线。

2.心肌穿孔、膈神经和膈肌刺激

(1)右室壁最薄处仅2～3mm，临时起搏导线质硬、永久起搏导线带着指引钢丝、操作过于粗暴、导线张力过大、顶得太紧，易致心肌穿孔。可产生胸痛、心包积血、膈肌刺激、起搏心电图图形和电轴改变。应将穿透心肌的电极导线缓慢退回心内膜，重新植入。

(2)电极靠近心包外的膈神经，可引起膈神经刺激。右心耳内的心房电极导线移位至右房侧壁；心室电极导线脱位，电极头移位于右房侧壁；均可刺激右侧膈神经，应重新调整电极位置。

(3)为避免术后出现膈肌刺激，植入手术测试起搏参数时，应常规作最大电压(5～10V)的刺激，观察是否引起膈肌收缩。

(4)术后如发生膈肌收缩，有的过1～2周可消失。若持续存在，可程控降低输出电压，改善或消除其症状，如症状不能消除而影响患者生活者，应重新安置电极导线。

3.起搏阈值增高和传出阻滞

(1)早期阈值增高，可提高输出能量，试用激素治疗，以减少和克服传出阻滞。晚期阈值增高传出阻滞，需重新安置起搏电极导线。

(2)选用激素缓释电极，可减少局部心肌炎症反应和纤维化，降低急、慢性期阈值升高，避免传出阻滞发生。

4.感知灵敏度 起搏器感知灵敏度太低、心内电图信号太小、本位曲折斜率太低，均可致感知不足。在安置电极时，应力求心内电图振幅高、本位曲折斜率大，以确保充分感知。过度感知者应降低起搏器感知灵敏度，延长起搏器不应期，采用双极感知方式，有助于减少或消除感知过度。

5.电极导线折断和绝缘层破裂

(1)电线导线断裂通常发生在经常屈折处，以三尖瓣及锁骨下为常见，也可发生在进入静脉系统和缝线结扎固定的地方，手术中钳夹所致损伤部分，以及任何过度弯曲、成角、旋转、摩擦处，均可使导线易于折断。

(2)锁骨处易折断是由于颈内、颈外、锁骨上穿刺锁骨下静脉植入的电极导线，经皮下隧道跨越锁骨表面到胸部，在锁骨处形成弯曲。锁骨下静脉穿刺植入的导线，由于锁骨和第1肋骨间的间隙很窄，可因持续受压和局部摩擦，而使电极导线断裂。

(3)电极导线断裂，可造成间歇起搏、不起搏、干扰频率起搏、起搏信号振幅变化、间歇性感知、漏电、肌肉跳动等不同的表现形式，X线胸片可帮助诊断。

(4)电极导线之金属丝折断而包鞘完整者，多发生在三尖瓣口附件，因该处活动频繁，应力较大，断端有时分离、有时接触，其断面产生高频干扰，起搏器以干扰频率起搏，其频率较原设置频率为快，与磁频率相同，可被误认为周围磁场干扰；作胸壁刺激可显示感知失灵；检测电极导线阻抗，可发现阻抗上升且不稳定；改变体位，体表心电图呈间歇性起搏；X线透视显示心内起搏导线断裂处其弧度有成角；心腔心电图示有高频杂波，其振幅和频率均大于心电信号；电极导线内插入钢丝至电极顶端，杂波即可消失；用高频率脉冲作胸壁刺激法，可复制干扰频率起搏。上述特征均提示电极导线折断而包鞘完整，应更换新的电极导线。

(5)折断的导线在血管系统外面者，可通过铆接法将断端连接或将断端插入新的插头，再与脉冲发生器相连。折断导线不能修复者，应将近端套上硅胶帽，结扎固定，以防导线回缩至心腔，并更换新的电极导线。

(6)导线包鞘破损、电极导线折断，电流外漏，可引起附近肌肉刺激，增加电能消耗。如原先并无肌肉抽动而日后出现者，应疑及电极导线绝缘层破裂。

(7)DDD起搏器，靠近导线尖端包鞘破损，可发生交叉感知。如心房J型电极导线绝缘层破裂，电流漏出，可抑制心室电路脉冲发放，而导致严重后果，应更换新的起搏电极导线。

6.静脉血栓形成和栓塞 肺栓塞少见，表现为胸痛、咯血、低热，X线胸片有助于非梗死的诊断。周围动脉栓塞，抗凝、溶栓治疗可获好转，必要时外科手术取栓。

(四) 其他

1.心律失常

(1)电极导线刺激可引起室性心律失常，多为一过性，极少数也可发展为致死性室颤，故必须有电复律除颤器准备。

(2)安置心房电极时偶有诱发心房颤动者，影响参数设定，故操作要轻柔。房颤持续时间长者，可用药物或电复律。

2.起搏综合征 VVI起搏器，心房和心室不能保持顺序同步的收缩关系，心室收缩前没有心房收缩的辅助，心脏搏动力量降低。而且房、室收缩不同步时，可致房室瓣关闭不全，心室壁运动障碍，患者可发生头晕、黑蒙、乏力、胸闷、多汗、气急、水肿等症状，伴血压降低，若心房收缩正值房室瓣关闭之际，心房内的压力逆传至周围静脉和肺静脉系统，患者可有头晕胀，颈部、腹部搏动，呼吸困难，甚至充血性心力衰竭等症状。改用生理性起搏，可避免发生起搏综合征。

3.起搏器介导性心动过速(PMT)

(1)最简单、最迅速的处理方法是将磁铁放置在起搏器上方，使起搏器丧失感知功能，PMT即可终止，但移去磁铁后PMT可能复发。

(2)延长起搏器的心室后心房不应期(PVARP)，使房性期前收缩或室性期前收缩逆传的心房除极波落在PVARP内，即可终止PMT，但延长PVARP将降低起搏器的上限频率。

(3)降低起搏器的心房感知灵敏度，使不感知心外信号或心房颤动波，适用于肌电或房颤波引发的PMT。

(4)改变起搏器的工作模式，将起搏方式程控为DVI，因它没有心房感知功能，PMT即不再发生。但由于心房无感知功能，可导致心房竞争心律，部分患者因此而感到不适。

(5)有些起搏器具有防止PMT的功能，如室性期前收缩后自动延长PVARP，可程控启用此功能，防止PMT发生。

(6)降低起搏器的最大跟踪频率，一旦发生PMT，心室起搏频率也不至于过快而带来血液动力学影响。

(7)对室房逆传引起的PMT，如常规方法处理无效，可考虑射频消融术，消除室房逆传途径，PMT即不再发生。

附：上海市静安区中心医院起搏器患者随访登记卡样本