心律失常

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列儿科手册》第269页（6545字）

心律失常是指心律起源部位、心搏频率与节律，以及冲动传导等方面的任何一项异常。小儿心律失常以窦性心律失常最常见，其次为各种早搏、阵发性室上性心动过速、房室传导阻滞等，属祖国医学“惊悸”、“怔忡”、“胸痹”、“晕厥”等范畴。

〔病因病机〕

心律失常种类很多，原因各异。有因各种器质性心脏病，如心肌炎、心肌病；全身性疾病如全身感染、缺氧中毒、电解质紊乱、药物作用等。以及麻醉、胸腔或心脏手术、植物神经功能失调等。亦有部分病因不明。主要机理为激动形成异常，如自律性增高、触发活动、后除极等；激动传导异常，如传导阻滞或折返形成；激动形成并激动传导异常。神经调节异常。

中医学认为本病发病部位在心脏，尚与肝、脾、肾等脏腑有关。为本虚标实证，本虚主要为心之气血阴阳亏损，实则为痰饮、瘀血、火邪夹杂等。

〔西医诊断标准〕

一、窦性心动过速

新生儿心率＞200次／min，婴儿＞150次／min，年长儿＞120次／min。心电图P、QRS、T波顺序出现，无异常，仅频率较快。

二、窦性心动过缓

新生儿心率＜90次／min，婴儿＜80次／min，年长儿＜60次／min。心电图P、QRS、T波顺序出现，无脱落，无异常，仅频率较慢。

三、窦性心律不齐

心电图表现窦性P波，P-R间距正常，仅P-P间距不一致，相差＞0．12秒。

四、过早搏动

1．房性早搏：提前出现的房性异位P波，形态与窦性P略异。P-R间期在正常范围(＞0．01秒)或有干扰性P-R间期延长。异位P波之后的QRS波与窦性QRS波相同，如发生差异性传导，则QRS波形态有变化，如异位P波发生过早，房室结区尚处于绝对不定期，则P波之后无QRS波，为未下传的房性早搏。代偿间歇多为不完全性。

2．结性早搏：提前出现的QRS波，其形态与窦性QRS波相同。逆行性P波，PⅡⅢAVF倒置，PAVR直立。逆行P波可出现在QRS波之前，其P-R间期＜0．1秒；如在QRS波之后则R-P间期＜0．2秒；也可嵌入QRS波之中，而无逆行P波。代偿间歇多为不完全性。

3．室性早搏：提前出现的QRS波，其前无P波。其前的QRS波增宽(年长儿＞0．12秒，婴幼儿＞0．1秒)、畸形，其后的T波方向与之相反。如起搏点在房室束邻近，则QRS波接近正常。代偿间歇为完全性。

五、阵发性室上性心动过速

包括房性和结性心动过速。房性心动过速为房性早搏连续出现在3次以上，R-R间隔绝对匀齐，婴幼儿心率超过230次／min，儿童超过180次／min，QRS波形态正常，如有差异性传导，则出现变异。阵发性结性心动过速为连续3次以上的结性早搏，心率在150～200次／min。

六、阵发性室性心动过速

心电图示室性早搏连续出现3次以上，心室率140～220次／min，QRS波时间增宽、畸形。可出现室性融合波或心室夺获。

七、房室传导阻滞

1．Ⅰ度房室传导阻滞：心电图上P-R间期延长，但无脱漏。

2．Ⅱ度房室传导阻滞：Ⅱ度Ⅰ型P-R间期逐次延长，终于P波后不出现QRS波。Ⅱ型P-R间期固定不变，但心室的QRS波呈规律性脱漏，房室比率大多为3∶1或2∶1。

3．Ⅲ度房室传导阻滞：即完全性房室传导阻滞，P波与QRS波群互不相关，P-P间隔及R-R间隔各自有其固定规律，房率较室率快。QRS波形态视起搏点部位而异，如在房室分支以上，则形态正常，频率较快，在分支下则QRS时间增宽、畸形、频率慢。

〔鉴别诊断〕

主要与特发性及功能性心律失常相鉴别。

良性早搏诊断依据：无心脏病史，常偶然发现。临床无自觉症状，活动如常，心脏不大，无器质性杂音。早搏在夜间或休息时多，活动后心率增快，早搏明显减少或消失。心电图示早搏呈单源性、配对型、无R落在T波上或其他心电图异常。

〔中医辨证分型要点〕

一、心气(阳)不足

头晕自汗，心悸气短，胸闷不舒，神疲乏力，动则尤甚，舌质淡，苔薄白，脉细弱结代。偏阳虚者面色白，肢冷畏寒，脉沉弱或沉迟。

二、心血亏虚

头晕乏力，心悸不宁，面色少华，健忘少寐，舌质淡红，脉象细弱而数或结代。

三、阴虚火旺

心悸不宁，心烦少寐，头晕耳鸣，手足心热，舌红少苔或无苔，脉细数或促。

四、痰饮内阻

心悸气促，胸闷脘痞，痰多或有恶心，舌苔白腻，脉弦滑。若痰郁化火痰火扰心则心悸不安，头晕失眠，胸闷烦躁，痰多，苔黄腻，脉数。

五、血脉瘀阻

心悸不宁，胸闷或痛，或见唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。

六、阳气虚衰

心悸气促，四肢厥冷，冷汗淋漓，面色苍白，脉微欲绝。

〔治疗〕

一、一般治疗

生活规律，睡眠充足，避免过累或紧张，预防感染。

二、中医分型治疗

1．心气(阳)不足

治法：补益心气。

方药：炙甘草汤加减。

炙甘草 党参 阿胶 麦冬 枣仁 生姜 桂枝 生地

加减：兼血瘀、胸闷憋痛、口唇紫暗者加丹参、檀香；脾虚纳呆便溏加白术、薏苡仁、砂仁；偏心阳虚者治以温阳益气、人参四逆汤合苓桂术甘汤：红参、制附片、干姜、炙甘草、桂枝、白术、茯苓。

2．心血亏虚

治法：养血安神。

方药：四物汤加味。

当归 熟地 白芍 川芎 柏子仁 龙眼肉 酸枣仁 炙甘草

加减：兼阴虚潮热、手足心热等，去熟地加生地、麦冬、五味子；兼心气虚加党参、白术、黄芪。

3．阴虚火旺

治法：滋阴降火，养心安神。

方药：天王补心丹、朱砂安神丸加减。

丹参 当归 玄参 天冬 麦冬 黄连 炙甘草 苦参 珍珠母 龙齿

加减：心悸甚、心烦易怒加黄芩、白芍、阿胶；兼气虚加党参。

4．痰饮内阻

治法：理气化痰，宁心安神。

方药：导痰汤加减。

半夏 橘红 茯苓 制胆星 枳实 菖蒲 炙甘草 桂枝

加减：兼有血瘀胸闷作痛，唇甲青紫加丹参、赤芍；若痰火扰心、胸闷烦躁、多啼善惊、舌红、苔黄腻，治宜清化痰热、宁心安神，黄连温胆汤加减：法半夏、陈皮、枳实、竹茹、枣仁、茯苓、甘草、黄连、生龙齿。

5．血脉瘀阻

治法：活血化瘀。

方药：血府逐瘀汤加减。

桃仁 红花 川芎 郁金 枳壳 牛膝 香附 当归 全瓜萎 丹参

加减：气血不足，心悸怔忡，头晕目眩去全瓜萎、香附，加党参、黄芪、白芍、生地；胸闷胸痛加薤白、五灵脂；心悸失眠加磁石(先煎)、琥珀粉(另服)。

6．心阳虚衰

治法：益气回阳救逆。

方药：参附龙牡汤加味。

人参 附子 龙骨 牡蛎 丹参 茯苓 炙甘草

加减：兼痰浊阻滞，胸满闷痛，苔腻加陈皮、胆南星；兼阴伤、舌质偏红、脉细、无力加玉竹、天冬。

三、抗心律失常药物应用

心律失常发生是否必须应用抗心律失常药物需慎重考虑。对临床症状不明显，无器质性心脏病，心律失常不严重，发展趋势良好，以及病因治疗能够控制的，不主张应用。窦性心动过速可选用安定每日0．2～0．3mg／kg，分3次口服；苯巴比妥每日2～3mg／kg，分3次口服。窦性心动过缓选择阿托品每次0．01～0．03mg／kg，日3次口服；麻黄素每次0．5～1mg／kg，日3次服；异丙肾上腺素，每次5～10mg，舌下含服，日3～4次。室上性早搏选用心得安、异搏定、心律平，或地高辛等。室性早搏选用脉律定、苯妥英钠、利多卡因、心得安、乙吗噻嗪、心律平、乙胺碘呋酮等。阵发性室上性心动过速选用异搏定、西地兰或地高辛、心律平等。发作频繁者选用洋地黄类或心得安维持治疗6～12个月。阵发性室性心动过速选择利多卡因、心律平、慢心律、苯妥英钠、乙胺碘呋酮等。房室传导阻滞中Ⅱ度Ⅱ型心室率较慢者及Ⅲ度阻滞者应积极治疗，选用异丙肾上腺素5～10mg舌下含服，每4小时1次；皮下或静脉注射阿托品，每次0．01～0．03mg／kg，4～6小时1次；必要时静脉滴注异丙肾上腺素每分钟0．1～0．2mg／kg。急性发生的Ⅲ度房室传导阻滞可静点氢化考的松，每日5～10mg，或地塞米松0．25～5mg／kg，以消除传导组织周围水肿及炎症反应。常用抗心律失常药物用法及剂量见表7。

表7 抗心率失常药物用法及剂量

四、病因治疗

要根据不同病因，分别进行针对性治疗，是纠正心律失常的重要环节。

五、其他疗法

室上性心动过速并发重症心力衰竭、心源性休克或其他严重合并症时，应立即进行同步直流电击复律。室上性心动过速无并发症者可采取兴奋迷走神经法，如压舌板刺激咽后壁，诱发恶心呕吐；深吸气后屏气，再用力做吸气动作；面部浸入冷水或冰水袋放在病儿面部，每次10～15秒，1次无效，隔3～5分钟可再用，一般不超过3次；按压颈动脉窦等。快速静脉注射ATP有兴奋迷走神经作用，并抑制房室传导而终止室上性心动过速发作，用量0．04～0．05mg／kg，于2秒内快速静注，平均复律时间在20秒内，首剂无效3～5分钟后可加倍剂量，重复1～2次。有传导阻滞及窦房结功能不全者慎用，应在心电监护条件下应用。

完全性房室传导阻滞病儿，可根据病情采用永久性或暂时性心脏起搏器。

六、中成药

1．天王补心丹：每次1／2丸，日1～2次，口服，适用于阴虚心悸。

2．生脉冲剂：每次1／2包，每日3次，开水冲服，适用于气阴两虚心悸。

3．参麦注射液：每次2～5ml，肌肉或静脉注射，适用于气阴两虚证。

4．复方丹参注射剂：每次1～2支，每日1～2次肌注，也可静脉注射，适用于气滞血瘀心悸。

5．参附注射剂：5～10ml，每日1次，静点，适用于心阳虚衰及缓慢性心律失常。

七、单方验方

1．复方甘松汤：党参、元参各15g，枳壳10g，甘松、大青叶各9g，甘草5g，桂枝3g，适用于房早、室早。

2．苦参：每日20～30g水煎服，10天1疗程，适用于房性及室性早搏。

3．生铁落15～30g，灯心草3g，水煎服，1日1剂，用于心动过速。

八、针灸疗法

针刺内关、心俞、神门，用补法。心率快加间使；心率慢加素髎；胸闷胸痛加膻中。

〔现代研究〕

单味中药研究比较活跃。经动物实验性心律失常模型筛选，证实郁金有抗心律失常作用。元胡的药理作用，对治疗室早、房早和结早均有效。药理研究认为万年青的根及茎，有增加心肌收缩力心搏出量、减慢心率的功效。据实验证明苦参有降低心肌收缩力、减慢心搏延缓房性传导及降低自律性等作用，适用于快速心律失常、房早、室早等。其他如桑寄生黄精、附子、香附、红花、益母草、赤芍、川芎、丹参、阿胶、五味子、酸枣仁、远志、缬草、黄芪、龙骨等，对治疗早搏亦有明显疗效。炙甘草能显着减慢心肌搏动频率，并随药物浓度增加而作用加强，用于快速性心律失常。人参、附子、甘松、细辛等，在慢性心律失常治疗中效果较好。