幼年型类风湿病
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列儿科手册》第461页（6324字）
幼年型类风湿病是小儿时期常见的一种全身性结缔组织病。以慢性关节炎为其主要特点，日久可致关节畸形，并伴有全身多系统受累。临床表现以长期不规则发热，关节肿痛，或伴皮疹，肝脾淋巴结肿大，心脏炎及眼的改变为主要表现。患儿年龄愈小，全身症状愈显着，年长儿关节症状较突出。本病属中医学“尪痹”范畴。
〔病因病机〕
病因尚不明，一般认为与免疫、感染及遗传因素有关。
中医学认为外为感受风寒湿热之邪，内为肝肾亏损，导致经络气血运行不畅，气滞血瘀，筋脉失养所致。
〔西医诊断标准〕
一、临床分三型
1．全身型：又称为变应性亚败血症，占幼年类风湿病的20%，多见于2～4岁幼儿。
(1)弛张型高热，骤升骤降，常伴寒战，热退时中毒症状轻微，持续数周至数月后自然缓解，常复发。
(2)皮疹：见于95%患儿，淡红色斑疹分布于全身，时隐时现，高热时明显伴痒感。
(3)肝脾和淋巴结肿大。
(4)1／3病人有胸膜炎和心包炎，少数累及心肌。
(5)1／5病人有腹痛。
(6)关节炎。
2．多关节型
(1)女性多见。
(2)受累关节多于4个，常为对称性，先大关节后波及小关节。
(3)晨僵。
(4)全身症状轻微。
(5)根据类风湿因子是否存在分为二个亚型：
①类风湿因子阳性型：a．占幼年类风湿病的10%，b．多见于年长儿；c．常见类风湿结节；d．关节症状重，50%以上发生关节强直变形。
②类风湿因子阴性型：a．相对发病率25%；b．类风湿结节少见；c．关节症状轻，10%～15%发生关节强直变形。
3．少关节炎型
(1)病程6个月，受累关节＜4个，多为大关节，非对称性。
(2)分二个亚型：
①少关节炎Ⅰ型：a．相对发病率30%，b．女性多见；c．发病年龄＜4岁；d．关节症状不严重；e．半数发生慢性虹膜睫状体炎，10%可致永久性视力障碍甚至失明；f．全身症状轻微。
②少关节炎Ⅱ型：a．相对发病率15%，b．男性多见，c．多见于年长儿，d．累及骶髂关节，可致强直性脊柱炎，e．10%～20%有自限性急性虹膜睫状体炎，f．无全身症状。
二、实验室及其他检查
1．血常规：轻度贫血，白细胞增多，以粒细胞为主，全身型可呈类白血病反应。
2．类风湿因子：10%阳性，常提示关节损害严重，易致残。阴性不能除外诊断。
3．血沉(ESR)加速。
4．C反应蛋白(CRP)：多数阳性。
5．免疫球蛋白：均增高。
6．血清蛋白电泳：α2和γ球蛋白升高，白蛋白降低。
7．抗核抗体(ANA)：部分阳性，女性居多，与疾病进程、预后无关。
8．X线检查：早期关节附近软组织肿胀，关节腔增宽，近关节处骨质疏松，骨膜下新骨形成。后期关节面骨质破坏，骨骺早期闭合，关节腔变窄或消失，关节融合强直。
〔鉴别诊断〕
一、强直性脊椎炎
1．主要累及骶髂、腰背关节，而类风湿病的关节变化则涉及全身。
2．往往出现眼症状。
3．男童发病多，家族中有同样关节及眼症状患者。
二、生长痛
儿童生长期常见轻重久暂不等、原因不明的肢体疼痛，多位于大腿或小腿肌肉．于晚间或入睡后发生，经按摩可缓解。
〔中医辨证分型要点〕
一、邪犯卫表
发热畏寒，汗出热不解，或见皮疹，咽喉疼痛，喉核红肿，可伴胸闷纳呆，泛恶，口腻不渴，舌质红，苔薄白或黄腻，脉浮数或滑数。
二、热炽气营
高热弛张，日晡为甚，关节疼痛，斑疹显现，汗多渴饮，面红目赤，烦闹谵语，舌质红绛而干，苔黄，脉洪数。
三、寒湿留滞
形寒肢冷，关节拘紧疼痛，患处不红不热，得暖痛减，遇冷加剧．晨起关节僵硬，舌质淡，苔薄白，脉沉紧。
四、肝肾阴虚
关节疼痛反复发作后拘挛不利，局部常有轻度灼热红肿，疼痛以夜间为着，同时有头晕目眩，耳鸣，咽干，心烦，手足心热，腰膝酸软。
〔治疗〕
一、一般治疗
1．急性发热期应卧床休息，病情好转后宜适当活动。
2．采用医疗体育、理疗及功能锻炼等综合措施，防止关节畸形。
3．注意预防感染。
二、中医分型治疗
1．邪犯卫表
治法：清热化湿。
方药：新加香薷饮加减。
金银花 连翘 薏苡仁 香薷 佩兰 黄芩 秦艽 板蓝根 六一散
加减：关节肿痛甚加威灵仙、青风藤、海风藤、炒延胡索；肌肉萎缩，舌暗滞者加木瓜、乌梢蛇、全蝎、桃仁。
2．热炽气营
治法：清气凉营化斑。
方药：清营汤合白虎汤加减。
生石膏 知母 生地 水牛角 丹皮 天花粉 赤芍 玄参 大青叶 紫草
加减：肢体麻木加木瓜、白僵蚕；腰腿痛甚加续断、狗脊。
3．寒湿留滞
治法：散寒除湿止痛。
方药：乌头汤加减。
麻黄 川乌 黄芪 当归 桂枝 赤芍 络石藤 海桐皮 羌活 甘草
加减：风盛者加海风藤、乌梢蛇；寒盛者加细辛；湿盛者加苍术、薏苡仁；关节腔积液者重用麻黄，加白芥子；瘀滞明显加桃仁、红花、穿山甲；剧痛者加全蝎、乌梢蛇。
4．肝肾阴虚
治法：滋补肝肾，养阴通络。
方药：独活寄生汤加味。
熟地 牛膝 杜仲 桑寄生 当归 白芍 川芎 党参 独活 茯苓 秦艽 防风
加减：关节不利者加桑技、白僵蚕、地龙；气血不足加黄芪；苔白腻者去熟地，加砂仁、薏苡仁。
三、抗炎治疗
1．水杨酸制剂：首选用于无内脏受累的患儿。阿司匹林100mg／(kg·d)，分4～6次口服，若两周后病情缓解，逐渐减量，维持最低有效剂量长期服用，持续数年。
2．非皮质激素类抗炎药：苯甲酰吡咯乙酸20～50mg／(kg·d)，甲氯萘丙酸10mg／(kg·d)。
3．肾上腺皮质激素：用药指征①正规剂量的阿司匹林不能控制的全身表现，特别是发生心功能不全时；②局部使用肾上腺皮质激素对虹膜睫状体炎无效者。
剂量：强的松1～2mg／(kg·d)，分次服用，临床症状基本被控制及血沉恢复正常时，逐渐减量，维持量需6个月至1年。
4．免疫抑制剂：如环磷酰胺、甲氨喋呤等，既可单用也可与皮质激素合用，或皮质激素停用后作巩固疗效使用。环磷酰胺2～3mg／(kg·d)，分2次口服。
5．消炎痛：对阿司匹林不耐受者可用消炎痛，剂量0．5～1mg／(kg·d)，分2次口服，疗程至症状控制后维持半年以上。
四、其他疗法
1．金制剂：常用硫代苹果酸钠金，剂量为1mg／kg肌注，每周1次。开始试验量为0．25mg／kg，以后每周加0．25mg／kg，每次用量不超过25mg。金制剂副作用大，儿科慎用。
2．青霉胺：从小剂量开始，每日50mg，每周增加1次，逐渐增至6个月始达10mg／(kg·d)，如无毒性反应，可持续服用长达3年。
3．丙种球蛋白：400mg／kg静脉滴注，隔日1次，共3次。
五、中成药
1．雷公藤片：每次10～20mg，日2～3次口服，用于本病各型。
2．尪痹冲剂：每次10～20g，每日2～3次，用于寒湿留滞型。
3．小活络丹：每次半粒至1粒，日2次口服，用于寒湿重者。
4．大活络丹：每次半粒至1粒，日2次口服，用于病久、气血不足、风寒湿邪侵袭者。
5．清开灵注射液：静脉滴注，每次8～12ml，每日1次，用于热炽气营者。
六、单方验方·
1．蚂蚁制剂：用良种纯蚂蚁制成胶囊，每次1g，每日2～3次，3个月为1疗程。有补肾驱寒，养肝柔筋，祛风通络之功。
2．龙蛇散：地龙250g，白花蛇4～6条，乌梢蛇、蜂房各60g，全蝎20g，上药烘干，共研细末，过筛后装入胶囊，每丸重25mg，每次2～3丸，每日2～3次，20～25日为1疗程。
3．山海棠片(昆明山海棠片)：每次2～3mg／kg，每日3次口服，连服1个月至1年。能改善疼痛、肿胀及功能障碍。
4．秦艽12g，忍冬藤15g，威灵仙15g，海风藤15g，防己10g，赤芍10g，当归10g，甘草5g，水煎服，日1剂，用于本病关节肿痛者。
七、针灸疗法
1．取曲池、合谷、外关、大椎为主穴，采用泻法，不留针，每日1次，用于本病初期，发热较甚者。
2．取足三里、阳陵泉、环跳为主穴，用平补平泻法，每日1次，用于本病下肢关节肿痛。
3．取肩髃、曲池、外关、合谷、腕骨为主穴，用平补平泻法，每日1次。用于本病上肢关节痛者。
八、推拿疗法
1．清肺经，清开河水，清肝经，推坎宫，运太阳，每日1次，用于本病初起，热在气营之证。
2．推三关，退六腑，开天门，按揉足三里，拿委中，揉解溪，揉昆仑，每日1次，用于本病缓解期，关节屈伸不利者。
九、熏洗疗法
海桐皮、桂枝、海风藤、两面针、红花、透骨草各30g，水煎后洗关节处，每次30分钟，每日1～2次，用于本病关节肿痛者。
〔现代研究〕
实验表明，蚂蚁能增强细胞和体液免疫功能，对病理免疫反应却有抑制作用，能使高于正常值的免疫球蛋白及补体降低，血清中自身免疫抗体及免疫复合物明显降低，抑制组织移植后的效应与攻击靶细胞，杀伤T细胞和T细胞活性，有免疫增强与免疫调节作用。蚂蚁含丰富微量元素如Zn、Se等，能明显提高红细胞过氧化物歧化酶(SOD)的活性，可降低及清除血清过氧化脂质及心肌中自由基。雷公藤通过减少溶酶体，保护细胞核等结构，减轻滑膜细胞炎症，通过保护线粒体等细胞器及基质纤维，减轻软骨细胞纤维化变性，抑制免疫细胞对有丝分裂原的应答能力。