结核病
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列儿科手册》第566页（11056字）
结核病是小儿时期较重要的慢性传染病，全身各个器官都可累及，但以肺结核病最为多见。儿童时期结核病主要是结核杆菌第一次侵入人体而致病，因此主要是原发性感染及其演变。小儿时期初染结核病易形成血行播散和结核性脑膜炎。现兹就小儿常见的类型如原发性肺结核、急性粟粒型肺结核、结核性胸膜炎、结核性脑膜炎等做以论述。本病属中医学“肺痨”、“悬饮”、“真头痛”等范畴。
〔病因病机〕
本病是由结核杆菌经呼吸道、消化道侵入人体，在组织中引起特异性与非特异性组织反应。结核杆菌侵入人体后，停留在肺，形成原发病灶，并于该处繁殖，并通过淋巴管扩散到附近淋巴结，经2～10周潜伏期后引起机体变态反应，称为原发综合征。因肺部原发病灶小吸收快，可遗留支气管淋巴结病灶，称为肺门淋巴结核。原发综合征与肺门淋巴结核均属原发性肺结核，是小儿肺结核的主要类型。由于初染病灶紧邻胸膜，容易引起胸膜反应，即结核性胸膜炎(简称结胸)，以渗出性胸膜炎为最多见。急性粟粒型肺结核为大量结核菌同时或在极短时间内相继进入血液所引起。结核性脑膜炎(简称结脑)多为全身性粟粒结核病的一部分，通过血行播散而来。其发生与机体的高度过敏性有关，此外亦可因脑实质或脑膜干酪灶破溃而引起。
中医学认为本病为感受“痨虫”疫毒之邪，加之小儿脏腑娇嫩，形气未充，机体正气不足，抵抗力低下，疫毒之邪乘虚侵袭而发病。
〔西医诊断标准〕
一、小儿结核病的诊断要点
1．结核接触史：特别是与开放性病人的接触史。
2．近期急性传染病史：以麻疹、水痘、百日咳为最重要。有报道10%～50%的结核病发生于这些传染病后。
3．卡介苗接种史：不但询问接种史，还应查看接种瘢痕，以确定接种次数和方法。
4．临床表现
(1)结核过敏表现：如结节性红斑，瘰疬样面容，结核性风湿病等。
(2)发热：起病急者可伴高热，热型波动甚大，常为严重的进行性结核的表现，如粟粒型结核等。大多数患儿表现为不规则低热，以午后为着，每日体温波动常超过1℃。发热明显，全身症状相对不重，是结核病的特点。
(3)神经系统症状：如精神不振，烦躁，哭闹，睡眠不安，以及盗汗、颜面潮红等植物神经功能障碍症状。
(4)慢性中毒症状：如食欲不振，消瘦，疲乏无力，脾气改变，发育迟缓等。
(5)呼吸道症状：除肿大淋巴结压迫支气管可引起阵发性咳嗽，甚至呼吸困难，以及胸腔大量积液可引起相应症状体征外，一般呼吸道症状不多。可无或甚少阳性体征发现。呼吸道症状、体征与X线改变不一致为其特点。
(6)全身淋巴结肿大：早期结核中毒症可有不同程度的全身淋巴结肿大，但淋巴结质软；晚期结核中毒症肿大的淋巴结质较硬。
5．结核菌素试验：旧结核菌素(简称OT)。试验呈中度致强阳性。但应除外假阴性情况。
近年来有人用特异性抗原如PPD做体外淋巴母细胞转化试验，发现与体内相应抗原的迟发型过敏反应相符且更敏感。OT1单位即0．01mg=PPD0．00002mg。
6．X线检查：因95%以上病人感染途径是肺，所以X线检查十分重要，尤其对已查出结核菌素试验阳性小儿更是必要。可做胸透、胸部正侧位像、断层摄片等确定病变部位，观察纵膈或肺门淋巴结肿大情况等。
7．实验室检查：常做的化验有以下几项：
(1)血沉：大多加速，但需注意有明显症状者有时亦可正常。
(2)寻找结核菌：可取胃液、支气管洗涤液、脑脊液、胸水、腹水、心包积液、大小便及局部病灶、瘘道分泌物涂片或培养，寻找结核菌。必要时豚鼠接种，取材依病情而定。
(3)蛋白电泳：α2及γ球蛋白常与病变严重性呈平行地升高：有并发症者亦如此。但结脑及重症粟粒结核病儿，其初为γ球蛋白降低，若疗效不好，则不升高；疗效好，临床症状恢复，则γ球蛋白渐升至正常水平。
(4)C反应蛋白：活动性肺结核患儿半数可为阳性，而不活动者为阴性。
(5)血清学诊断：自80年代用纯化抗原5和6ELISA法检测体液中结核杆菌抗体辅助诊断结核病，或用乳胶凝集试验或ELISA法查结核杆菌可溶性抗原，以早期诊断。
(6)DNA探针：方法是应用DNA探针检出特殊分支杆菌属如结核杆菌特异性核糖体RNA序列，同位素标记的DNA加到含有结核杆菌RNA的制品上进行杂交。
(7)PCR多聚酶链反应：采用体外基因扩增法查出脑脊液或其他标本中极微量的结核杆菌基因组特异片段，以早期快速诊断结核病。
二、原发性肺结核的诊断要点
1．临床表现
(1)起病多缓慢，症状可不明显，或有低热、食欲不振、消瘦、疲乏、盗汗等结核中毒症状，有时呈急性起病，高热，咳嗽等，似流感、肺炎或伤寒等。
(2)可有皮肤及粘膜过敏性表现。
(3)胸腔内淋巴结肿大明显时可产生压迫症状，发生类百日咳样咳嗽，金属样痉挛性咳嗽或喘鸣等。支气管由于压迫而完全梗阻者可引起局限性肺不张。
2．X线表现
(1)原发综合征时可见原发灶，原发灶小且与肿大支气管淋巴结不重叠时则呈双极阴影；原发灶大时可占一肺段甚至肺叶，呈大片阴影与肿大淋巴结阴影不可分。
(2)胸腔内淋巴结肿大，或边缘模糊，或边缘锐利呈肿瘤型。
(3)肿大淋巴结压迫支气管可产生肺气肿和肺段性病变(肺不张和／或肺实变)。
三、急性粟粒型肺结核的诊断要点
1．临床表现
(1)起病多较急，高热伴中毒症状，可似伤寒或败血症，如有咳嗽或偶伴气促和青紫则可似肺炎。少数病儿可有明显肝脾肿大，小婴儿甚至可出现黄疸。
(2)起病缓或不典型时，可仅表现为低热及结核中毒症状，在做X线检查前难与一般原发性肺结核区别。
(3)常伴活动性原发性肺结核同时存在，尤其是胸腔内肿大淋巴结最常伴发。
2．X线检查：本型诊断主要靠X线摄片。起病1～2周可出现X线变化，表现为无数均匀一致细小粟粒状阴影满布于两肺野，婴幼儿由于病灶周围渗出性反应及病灶融合可呈雪花状阴影。病变急剧发展可形成空洞。少数病例可发生自发性气胸、纵膈气肿和皮下气肿。有些病儿可发热1个月以上才见到典型X线变化，因此疑及本型时应重复摄片。
四、结核性胸膜炎的诊断要点
1．临床表现
(1)起病多较急，高热30℃～40℃，1～3周后下降为低热。
(2)除结核中毒症状外，可有胸痛、咳嗽、气促等。积液出现后胸痛可消失。
(3)胸水体征明显，如叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，语颤减弱。渗出胸水出现前或消退时可听到胸膜摩擦音。
2．X线检查
(1)小量积液表现为肋膈角变钝；中等量积液可呈胸腔下部均匀致密，有凹面向上的弧形阴影；大量积液时一侧胸腔呈均匀致密性增高心脏及纵膈向健侧移位。
(2)同侧或对侧肺内可见原发灶和／或肿大淋巴结。
(3)肺底积液时患侧横膈上呈盘状阴影；叶间积液在正位像呈片状影，而右侧位像上可见叶间有一纺锤状密度增高阴影。
(4)包裹性积液其表现为基底部附着于胸壁的局限性椭圆形或半月形致密阴影。
3．胸水检查：多呈草黄色渗液，偶见血性胸水，比重大于1．018，细胞数100～1000／mm3，以淋巴细胞为主。粘蛋白定性试验阳性，蛋白定量常高于2．5～3g／dl以上。
五、结核性脑膜炎的诊断要点
1．临床表现
(1)起病多缓慢，小婴儿偶有起病急，以惊厥为首发症状者。
(2)前驱期主要表现为小儿性情改变，激惹或精神萎靡不振，伴低热、结核中毒症状及便秘，随后可出现头痛及呕吐。
(3)中期出现脑膜刺激征和颅内压增高症状。有些患儿发生颅神经及脑实质损害表现。
(4)晚期病儿由意识模糊、半昏迷进入昏迷惊厥频繁，弛张高热，呼吸不整，角弓反张及去大脑强直。颅内压增高及脑积水更明显，可出现脑疝危象。
2．胸部X线检查：90%以上结脑病儿有各型活动性肺结核，主要是粟粒型肺结核和原发性肺结核。
3．脑脊液检查：压力增高，外观清亮或毛玻璃样。细胞总数为100～500／mm3；分类以淋巴细胞占大多数，偶可见中性粒细胞超过50%者。球蛋白试验阳性，蛋白定量增高，多在100～300mg／dl。糖和氯化物降低。脑脊液留膜检查及培养可找到结核杆菌。
〔鉴别诊断〕
1．肺炎：可呈急性起病，发热高，咳嗽等，与原发性肺结核症状相似，但无消瘦、盗汗等结核中毒症状，胸部X线无原发灶，结核菌素试验阴性。
2．结胸需与其他疾病所致胸膜炎相鉴别，见“胸膜炎”节。
3．化脓性脑膜炎：主要靠脑脊液鉴别。典型化脑的脑脊液压力增高，外观混浊，甚至呈脓性白细胞、蛋白定量增加，糖及氯化物降低，外周血白细胞明显增高。
〔中医辨证分型要点〕
一、邪毒蕴肺
发热，乏力，盗汗，咳嗽，或寒战，高热，头痛，烦渴，舌质红，苔黄，脉弦数。
二、肺阴亏虚
干咳少痰，时有咳血或痰中带血，或潮热盗汗，舌尖红，脉细数。
三、阴虚火旺
呛咳少痰，咳血，潮热，盗汗，形体消瘦，舌红绛，少苔或光剥而干，脉细数。
四、脾肺气虚
咳嗽痰多或痰中带血，神疲纳呆，气短乏力，低热多汗，舌体胖嫩，苔白腻，脉细弱。
五、阴阳两虚
呛咳，咳血，声嘶，骨蒸劳热，形体羸瘦，喘息气短，面浮肢肿，纳呆便溏，或肌肤用错，甚至大咯血，舌淡少津，苔光剥，脉微细数或虚大无力。
六、饮热瘀胸(本证相当于结核性胸膜炎)
发热，盗汗(骨蒸潮热)，咳唾引痛，胸胁胀满，气短憋闷，舌质红，苔黄腻，脉弦滑而数。
七、毒热入脑
潮热盗汗，头痛，呕吐，项强，谵妄，昏迷，舌质红，少苔，脉细。
〔治疗〕
一、全身疗法
注意合理的营养和休息，选用富含维生素和蛋白质的食物。严重病人应卧床休息。
二、抗结核化学药物治疗(简称化疗)
1．化疗原则
(1)早期治疗
(2)剂量适宜：既能发挥最大杀菌或抑菌作用，又使患儿能够耐受，毒性反应亦不大。
(3)联合用药：可防止结核杆菌产生耐药性。应选用有协同作用的药物。
(4)规律用药：用药不能随意间断，目的是防止已被抑制的结核杆菌再度活跃繁殖。
(5)足够疗程：化疗要坚持全程，目的在于消灭续存菌，防止复发。
(6)分段治疗：不论传统的长程疗法(12～24个月)或新提出的短程化疗(6～9个月)，均要分阶段治疗，即分为强化阶段和巩固阶段。
2．几种常用的抗结核药物
(1)异烟肼(INH)：是当前小儿结核病的首选药物。其特点是杀菌力强，剂量小，毒性小，口服方便，可长期服用。用法：较大儿童10～15mg／(kg·d)，婴幼儿15～20mg／(kg·d)，全日量1次顿服。副作用主要有周围神经炎、精神症状、皮疹及肝损害。
(2)利福平(RFP)：是耐药菌感染的主要药物，也是短程化疗的首选药物。其特点主要是杀菌作用发生最快，对细胞内、外的结核杆菌均有强大的杀菌作用，对代谢缓慢的持有菌亦有杀菌作用，优于INH。用法：10～15mg／(kg·d)，清晨空腹1次口服，疗程6～12个月。和INH合用时剂量宜减小，不超过10mg／(kg·d)。副作用主要有胃肠道障碍及肝功能损害。
(3)链霉素(SM)：最适用于小儿急性血行播散型结核病 用法：20～30mg／(kg·d)，不超过0．75g／d，每天1次肌肉注射，1～2个月后改为隔日1次，疗程一般为2～3个月。还可静脉点滴，剂量10～20mg／(kg·d)，加入5%葡萄糖液中，用于严重血行播散患儿。副作用主要有过敏反应和对第8对颅神经的损害。
(4)吡嗪酰胺(PZA)：是短程化疗的主要药物之一，临床上常用于耐第一线药物的病人，有报道其在脑脊液的浓度和血浓度相差不多，故可用来治疗结脑。用法：20～30mg／(kg·d)，分3～4次口服，疗程3～6个月。副作用主要是肝损害关节痛和高尿酸血症。
(5)乙胺丁醇(EB)：为抑菌药，多取代PAS用于化疗。用法：15～25mg／(kg·d)，分2次口服，疗程6～12个月，多与INH、RFP、SM、PZA合用。副作用主要为视神经损伤，表现为球后视神经炎，视野缩小等。因儿科病人查视野较困难，故年幼儿不宜应用。
(6)乙硫异烟胺(ETH)：是INH的衍生物，较易渗透到脑脊液中。用法：10～15mg／(kg·d)，分2～3次口服，疗程3～6个月。副作用主要是胃肠道反应。
3．化疗方案：对轻或中等肺结核，常选用两种抗结核药物联合治疗方案，对重症肺结核，如粟粒型肺结核、结核性脑膜炎等，常选用三种以上抗结核药物的联合治疗，具体方案见表12：
表12 轻及中度重症肺结核选药联合治疗方案
三、中医分型治疗
1．邪毒蕴肺
治法：清热解毒，宣肺化痰。
方药：清金化痰汤加减。
桑白皮 黄芩 栀子 知母 黄连 浙贝母 柴胡 桔梗 半夏 地骨皮
加减：痰盛者，加皂角刺、枳实；热毒重者，加蒲公英、夏枯草、生石膏
2．肺阴亏虚
治法：养阴清热，润肺止咳。
方药：月华丸加减。
百部 知母 麦冬 天冬 生地 沙参 茯苓 山药 白芨
加减：咳嗽重者，加款冬花、紫菀。
3．阴虚火旺
治法：滋阴清火，润燥肃肺。
方药：百合固金汤加减。
百合 白芍 天冬 麦冬 生地 地骨皮 黄芩 浙贝母 玄参 桔梗 甘草
加减：盗汗、骨蒸潮热较重者合用秦艽鳖甲散；胸胁掣痛，烦躁易怒，口苦头眩者合丹栀逍遥散；烦躁，失眠，心悸较重者加胡黄连、夜交藤、合欢皮、生石膏等；眩晕耳鸣较重者，加龟板、鳖甲等。
4．脾肺气虚
治法：健脾益肺，温化痰浊。
方药：人参养荣汤。
人参 黄芪 茯苓 白术 陈皮 当归 白芍 熟地 远志 五味子 生姜 大枣 甘草
加减：痰多色黄者，加瓜蒌皮、泽兰；苔腻，恶心呕吐者，去当归、熟地，加藿香、苏梗、白豆蔻、砂仁。
5．阴阳两虚
治法：填补精血，调理脾胃，培元固本。
方药：黄芪鳖甲煎。
黄芪 鳖甲 茯苓 半夏 生地 熟地 知母 肉桂 白芍 五味子 麦冬 银柴胡 地骨皮
加减：咳血不止，血溢气脱者急服独参汤；泄泻不止者，合用四神丸。
6．饮热瘀胸
治法：清热逐饮，宣肺化痰。
方药：椒目瓜蒌汤加减。
椒目 桑白皮 葶苈子 苏子 瓜蒌 半夏 黄芩 鱼腥草 桃仁 茯苓
加减：胸胁下水饮停聚属实者，可酌配伍十枣汤；腹胀便秘，苔黄厚者，酌用凉膈散加减。
7．毒热入脑
治法：清营解毒，凉血滋阴。
方药：清营汤。
生地 水牛角 赤芍 丹皮 玄参 竹叶 连翘 金银花 麦冬
加减：热重者，用清瘟败毒饮加减。
四、激素疗法
肾上腺皮质激素可减轻中毒症状，减轻炎症和抑制结缔组织增殖。适用于原发性肺结核伴明显肿大的肺门淋巴结，引起肺的局部萎陷或实变、粟粒型肺结核、急性渗出性胸膜炎、脑膜炎等。常用强的松1～1．5mg／(kg·d)，分3～4次口服，每日量不超过40mg，疗程：胸膜炎为1个月，其余均为2个月左右。停药前应逐渐减量。应用激素必须同时应用有效的抗痨药物。高血压、癫痫、消化道溃疡、糖尿病患儿禁用。
五、结核性脑膜炎的治疗
1．全身疗法：严格卧床休息，供给丰富营养，昏迷者鼻饲。
2．抗结核药物治疗(见前述联合化疗方案)。
3．肾上腺皮质激素疗法(同前所述)。
4．对脑积水的治疗：常用高渗液为20%甘露醇、20%甘露醇和30%尿素混合液，或25%山梨醇，每次剂量0．5～1g／kg，于30分钟内注入，每日2次，可连用数日。长期应用时需注意电解质紊乱。
5．对症治疗
(1)高热者可予物理降温，并应寻找原因。有时高热为颅压高和脑积水的表现。
(2)惊厥者，可予镇静剂，如水合氯醛、安定等。
(3)有脑实质病变考虑有脑血管及微循环障碍时，可加用血管扩张药物，如654－2等。
六、其他疗法
1．单方验方
(1)阿胶研成细末，每日2～3次，每次20～30g，温开水送下或熬成糊状饮下，治疗肺结核咯血。
(2)百部粉500g，未产蛋鸡约500g加水煨汁，调和为丸，每次10g，日2次口服，20～30天1疗程。
(3)大蓟根100g，水煎，1日1剂，分2次口服，连服3个月为1疗程。
2．中药外治
(1)五倍子5份，辰砂1份，研细末水调糊状，睡前敷脐，次晨揭去，连用2夜，治疗肺结核盗汗。
(2)白芥子研末加醋拌成糊状，放于直径3～4公分膏药上，依次轮流贴于大椎旁一寸半，风门、肺俞、心俞、肾俞。每隔4～5天贴1次，每次贴1穴。不宜贴过久。
〔预防〕
一、卡介苗接种
可降低小儿结核发病率及死亡率。应用于新生儿初次接种。此外，凡结核菌素试验阴性者均应接种。每隔5～6年应复种一次，直到18岁。
二、化学药物预防
适用于下列情况：
1．接触开放性肺结核父母的婴幼儿。
2．新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿。
3．结素呈强阳性反应的婴幼儿和学龄前儿童。
4．结素阳性，虽X线胸片阴性但有结核中毒症状者。
5．结素阳性反应的小儿患麻疹和百日咳后。
6．需用激素治疗的结素阳性小儿。
预防剂量10mg／(kg·d)，疗程6～12个月。
〔现代研究〕
现代药理研究提示，知母的乙醇浸膏、乙醚浸膏等，对H37RV人型结核杆菌亚种的效价较高；尤以乙醚浸膏的抗结核杆菌作用最强，对实验动物结核病有较好疗效，可使肺部病变减少。百部对人型结核杆菌有抑制作用。白芨对人型结核杆菌有显着抑制作用。升麻在体外可抑制结核杆菌生长。泽漆可抑制结核杆菌，对抗异烟肼、抗链霉素的结核杆菌也有抑制作用。夏枯草可使实验性结核病的肺部病变略有减轻。黄芪多糖对结核杆菌有明显的对抗作用。此外荆芥、水飞蓟、茵陈、紫花地丁等均有抑制结核杆菌的作用。