子宫体癌
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列妇产科手册》第195页（7768字）
子宫体癌又称子宫内膜癌，是指子宫内膜发生的癌，绝大多数为腺癌。为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，多见于老年妇女，约占女性癌症总数的7%，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%，近年来发生率有上升趋势。
临床从组织学角度分为癌前病变与子宫内膜癌。癌前病变称为子宫内膜上皮内瘤样病变(EIN)。包括子宫腺瘤型增生过长伴细胞不典型及子宫内膜原位癌。本病属中医“症瘕”范畴。
〔病因病机〕
子宫体癌的确切病因仍不清楚，可能与雌激素长期刺激，子宫内膜增生过长，体质因素，如肥胖、高血压、糖尿病、未婚等，以及绝经后延或晚绝经，或遗传因素有关。
中医学认为子宫体癌的主要病因病机为情志失调，冲任受损，毒邪凝结，气滞血瘀，阻于胞宫而致气血功能失调。
〔西医诊断标准〕
本病的诊断，除根据病史、症状和体征外，最后确诊需根据分段诊刮病理检查结果。、可参照以下标准进行。
一、临床诊断
1．临床表现有阴道不规则流血，白带增多，呈浆液性、浆液血性或脓性、脓血性排液，并有恶臭，甚至伴有下腹及腰骶部疼痛。妇科检查见子宫增大，质软，甚或子宫固定、宫旁或盆腔扪及不规则结节状块物。
2．宫腔镜检查子宫内膜有典型的息肉型、结节型、乳头型、溃疡型、弥散型改变；B超、CT、核磁共振检查，可见子宫内膜有明显的结节等变化。
二、病理诊断
分段诊刮组织学证实为子宫内膜癌。
三、临床分期与手术分期标准，见下表。
表4 子宫内膜癌的临床分期(FIGO，1982)
表5 子宫内膜癌的手术分期(FIGO，1988)
〔鉴别诊断〕
1．更年期功能失调性子宫出血(简称更年期功血)：更年期功血主要表现为月经紊乱，妇科检查无异常发现，与内膜癌的症状和体征相似，临床上难以鉴别。不应主观诊断为功血即行治疗，应先行分段刮宫，明确诊断。
2．老年性阴道炎：主要表现为血性白带，需与内膜癌相鉴别。前者见阴道壁充血或粘膜下散在出血点，后者见阴道壁正常，排液来自宫颈管内。老年妇女还须注意两种情况并存的可能。
3．子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉：多表现为月经过多及经期延长，需与内膜癌相鉴别。及时行分段刮宫、宫腔镜检查及B超检查等，诊断并不困难。
4．原发性输卵管癌：主要表现为阴道排液、阴道流血和下腹疼痛。其与内膜癌的鉴别是前者诊刮阴性，宫旁扪及块状物，而后者刮宫阳性，宫旁一般无块物扪及。B超检查有助于鉴别。
5．老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓：常表现为阴道排液增多，浆液性、脓性或脓血性。子宫正常大小或增大变软，扩张宫颈管及诊刮即可明确诊断。但要注意两者并存的可能。
6．子宫颈管癌、子宫肉瘤：均表现有不规则阴道流血及排液增多。子宫颈管癌病灶多位于宫颈管内，宫颈管扩大形成桶状宫颈。子宫肉瘤一般多在宫腔内以至子宫增大。分段刮宫及宫颈活检即能鉴别。
〔中医辨证分型要点〕
对子宫内膜癌的中医辨证分型，文献报道不一，现结合临床，集各医家之所长，将常见证型的辨证要点分述如下：
一、瘀毒壅滞
阴道不规则下血，淋漓不断，或绝经后又见阴道出血，量时多时少，色红，有块，带下量多，赤白相兼，味秽臭；精神抑郁或心烦易怒，胸闷不舒，小腹、乳房胀痛，舌质暗红，或有瘀斑，苔薄白，脉弦或细弦。
二、湿毒瘀滞
阴道不规则下血，日久不止，或绝经数年又阴道下血，量或多或少，色红，质粘有块。带下量多，色白或红白相兼，质稠粘，眼睑或下肢浮肿，大便粘腻不爽，舌质暗淡，苔白腻，脉滑。
三、痰湿互结
阴道不规则流血，形体虚胖，胸闷泛恶，嗜睡乏力，纳减便溏，喉间有痰，带下量多，色白，质粘腻，下腹疼痛，并可扪及包块。舌体胖大，苔薄白，脉濡滑。
四、肝肾阴虚
阴道流血，淋漓不净，色红或紫，赤白带下，量多有臭味，头晕耳鸣，口干颧红，手足心热，腰骶疼痛，溲赤便秘。舌红少苔，脉细数。
五、瘀毒走窜
阴道浊血时沥，带下赤白如脓或浑浊，味秽臭。形体消瘦，面色苍白，口干舌燥，纳差食少，低热不退。舌红或红紫，苔白少津，或光剥无苔，脉弦细或软而无力。
〔治疗〕
一、中医分型治疗
1．瘀毒壅滞
治法：行气化瘀，解毒散结。
方药：理气化瘀汤。
柴胡10g 郁金10g 水蛭10g 紫草15g 穿心莲15g 八角莲10g 石见穿15g 王不留行15g 急性子4．5g 露蜂房12g 夏枯草30g 香薷30g
加减：若气郁化火，加石上柏30g，白花蛇舌草60g，以苦寒直折，清热解毒。
2．湿毒瘀滞
治法：化湿除瘀，解毒散结。
方药：豁痰解毒汤。
夏枯草30g 生牡蛎30g 海藻15g 白术15g 水蛭10g 川芎10g 穿心莲30g 石上柏30g 胆南星10g 全蝎1条 蜈蚣2条。
加减：若偏湿热者，加僵蚕15g，苦参30g以清热燥湿解毒。
3．痰湿互结
治法：化湿涤痰，软坚散结。
方药：苍附导痰丸加减。
茯苓10g 香附6g 陈皮10g 半夏10g 南星10g 枳壳10g 神曲10g 鸡内金10g 半枝莲15g 夏枯草15g 海藻10g 昆布10g 白花蛇舌草15g。
4．肝肾阴虚
治法：滋肾养肝，清热解毒。
方药：杞菊地黄汤加减。
枸杞12g 菊花10g 生地15g 淮山药15g 山茱萸10g 茯苓12g 泽泻10g 丹皮10g 夏枯草15g 半枝莲15g 白花 蛇舌草15g 仙鹤草10g 甘草6g。
5．瘀毒走窜
治法：益气养阴，祛瘀解毒。
方药：扶正化瘀解毒汤。
人参6g 龟板15g 鳖甲15g 白术15g 生黄芪15g 枸杞子12g 首乌15g 沙参15g 紫草15g 草河车30g 石上柏30g 全蝎1条 蜈蚣2条。
加减：若阴道出血量多，加杜仲炭10g，三七粉2g冲服，以补肾化瘀止血。
若带下量多，味臭明显者，加败酱草15g，蚤休15g，半边莲15g，以清热解毒抗肿瘤。
二、西医治疗
1．手术治疗：为首选的治疗方法，尤其对早期病例。Ⅰ期患者行扩大子宫全切术及双侧附件切除术。Ⅱ期应行子宫根治术及双侧盆腔淋巴结清扫术。
2．手术加放射治疗：Ⅰ期患者术时腹水中找到癌细胞或深肌层已有癌浸润，淋巴结可疑或已有转移，手术后均需加用放射治疗，60Co或直线加速器外照射。Ⅱ、Ⅲ期患者根据病灶大小，可在术前加用外照射或腔内照射、放疗结束后1～2周内进行手术。
3．放射治疗：腺癌虽对放射线不敏感，但在老年或有严重合并症不能耐受手术，Ⅲ、Ⅳ期病例不宜手术者均可考虑放射治疗，仍有一定效果。放疗应包括体外及腔内照射。体外照射多用60Co及直线加速器，腔内照射多用137Cs、60Co等，Ra已废弃不用。
4．孕激素治疗：对晚期或复发癌患者，不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者，均可考虑孕激素治疗。用药剂量要大，如醋酸甲孕酮200～400mg／d；己酸孕酮500mg，每周2次，至少用10～12周才能评价有无效果。副反应较轻，可引起水钠潴留、浮肿、药物性肝炎等，停药后即逐步好转。
子宫内膜上皮内瘤样病变也可用孕激素治疗。药物剂量、用法同上述治疗，连续应用4～6周为1疗程，停药后3～10日出现撤药性流血，至撤药性流血第6日起开始下1疗程的治疗，可连续用3～6周期。年龄较大接近更年期、不要求生育的患者可施行子宫全切术。
5．抗雌激素制剂治疗：三苯氧胺或称他莫昔芬，为一种非甾体类抗雌激素药物，并有微弱的雌激素作用。也可用以治疗内膜癌。其适应症与孕激素治疗相同。一般剂量为10～20mg，每日口服2次，长期或分疗程应用。副反应有潮热、畏寒、急躁等类似更年期综合征的表现；骨髓抑制表现为白细胞、血小板计数下降较其他化疗反应为轻，其他副反应可有头晕、恶心、呕吐、不规则少量阴道流血、闭经等。
6．化疗 晚期不能手术或治疗后复发者，可考虑使用化疗，常用的化疗药物有5－氟尿嘧啶(5－FU)、环磷酰胺(CTX)、丝裂霉素(MMC)等。可以单独应用，也可几种药物联合应用，也可与孕激素等合并应用。
三、其他疗法
1．中药治疗放化疗后的副反应见子宫颈癌。
2．针灸治疗
针灸治疗子宫内膜癌，以扶助正气，调理冲任，疏肝理气，活血化瘀为主要治则。选取经穴以冲任二脉，肝、脾、肾、膀胱经为主。
(1)常用穴位选介如下
①腹部
任脉：阴交、气海、关元、中极、曲骨。
肾经：四满、气穴、大赫、横骨。
②腰背骶部
膀胱经：膈俞、肝俞、脾俞、关元俞、八髎。
督脉：命门、腰俞。
③下肢
肝经：蠡沟、急脉。
脾经：隐白、大都、三阴交、血海。
肾经：然谷、太溪。
胃经：足三里。
④随证加穴：气滞为主者，加太冲、合谷；血瘀偏重者，重用三阴交、血海、腰俞；兼有痰湿者，加阴陵泉、丰隆；神疲乏力，倦怠懒言者，重用气海、足三里、三阴交、膻中；食欲不振者，加中脘、足三里、公孙；心悸失眠者，加神门、四神聪、三阴交。病变后期，疼痛明显者，针刺太冲、合谷、三阴交、次髎、肾俞。
(2)治疗方法：多选用艾灸。
①艾条温和灸，灸至皮肤稍有灼热感并已透入皮下为度，每日或隔日1次。
②选腰骶腹部的穴位，敷以麝香少许，上置蒜片，用大艾炷各灸3～5壮，人觉灼痛时除去，以不起泡为原则。隔日1次，5次为1疗程。
每次选穴位，可分别于腹部，腰骶及下肢选配，各穴位按疗程交替使用。
四、中成药
1．人参养荣丸：口服，每次1丸，每日3次。益气养血。用于气血两虚者。
2．补中益气丸：口服，每次1丸，每日3次，补中益气，升阳举陷。适应症同上。
3．中国人参片：口服，每次1片，每日3次。益气扶正。用于气虚型。
4．人参五加茶：口服，每次3g，每日3次。益气扶正。用于放化疗后气虚型。
5．龟板胶：口服，每次3～9g，每日2次。烊化，兑服，或黄酒化服。滋阴养血。用于放化疗后肾阴虚型白细胞与血小板减少。
6．首乌黑发精：口服，每次10ml，每日2～3次。滋补肝肾。用于放化疗后须发忽白、脱发。
7．贞芪扶正冲剂：口服，每次15g，每日3次。益气生津。用于气阴两虚者。
8．小金丹：口服，每次0．6g，病重者每服1．2g，每日2次。温化寒痰，软坚散结。用于寒痰瘀阻型。
9．一粒止痛丹 口服，每次1粒，每日3次，或痛时服1粒。活血化瘀，行气止痛。用于瘀血阻滞疼痛。
五、单方验方
1．卤碱块30g，莪术30g，白屈菜30g，加蜂蜜1000g。先将卤碱块冲洗后加水成饱和溶液，加入熬成的药膏(莪术、白屈菜水煎浓缩成膏)及蜂蜜，三者混匀，加10%尼泊金0．6ml备用。每日3次，每次30g内服。治疗各种肿瘤。
2．鲜独角莲去皮，捣成糊状，敷于肿瘤部位，上盖玻璃纸，包扎固定。24小时更换1次。治疗各种肿瘤。
六、食疗
1．猪肚1个，扁豆100g。把猪肚洗净，将扁豆纳入肚内，炖熟透后切肚片，同时饮汤吃豆。日服1次。适用于脾虚痰湿型。
2．黑木耳15g(泡发)，藕节30g，瘦猪肉末100g，冰糖15g。加水1000ml，炖熟服食，分2次服，每日1次。用于肝肾阴虚型。
3．猪腰1对，杜仲30g，核桃肉30g。将猪腰去白筋，杜仲切成薄片，包入猪腰内，与核桃仁同时入锅，加水800ml。煮熟后去杜仲，猪腰切片再放入汤内，煮3分钟后即可服食。隔日1次。适用于肾虚型。
4．冬瓜籽30g，冰糖30g。将冬瓜籽捣成粗末，与冰糖同入碗内，冲入沸水300ml，用文火隔水炖熟，1日1剂，7天为1疗程。适用于湿毒型。
5．鲜藕200g，三七粉5g，鸡蛋1枚，盐适量。三七粉、鸡蛋调成糊状备用，将藕洗净，切碎，绞汁(约1小杯)加水30ml，煮沸后加入三七粉蛋糊、盐适量即成，日服1次。适用于瘀热型。
6．阿胶20g，枸杞子20g，粳米60g。先将粳米和枸杞子加水500ml煮粥，熟后加入阿胶使其溶化，再煮二三沸即可。日服1次，半月为1疗程。适用于术后贫血病人，可长期服用。
〔现代研究〕
1．上海何成江等用微波针灸对肿瘤患者免疫状态的影响作了观察。20例患者，针双侧足三里及三阴交，得气后接通微波针灸治疗仪，针20分，每日1次，观察治疗前后白细胞及免疫指标的变化。结果经微波针灸5～10次后，针灸前后白细胞平均值分别为2．6×109／L和3．7×109／L，有显着差异，P＜0．01。对照组用药(升白细胞药)前后白细胞均值无显着差异。微波针灸组患者血清溶菌酶和白细胞上升呈正相关，T细胞也有增高趋势，提示微波针灸具有增强机体免疫功能的作用。另也有文献报道单纯用灸法，灸不同穴位也可见到肿瘤病人的吞噬细胞吞噬功能增加。针灸能调节机体免疫功能保持机体内环境恒定，因此在癌症的治疗中应大力开展。
2．中药抗癌作用的研究(参见子宫颈癌)。