外在性子宫内膜异位症

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列妇产科手册》第256页（9038字）

外在性子宫内膜异位症是指有活性的子宫内膜生长在子宫肌层以外的身体任何其他部位(包括子宫颈部及子宫体浆膜层)。以继发性、进行性加重的痛经，不孕、月经失调、性交痛等为其主要临床特征。本病属中医学“痛经”、“不孕症”、“症瘕”、“月经量多”、“经期延长”等病的范畴。

〔病因病机〕

本病的病因复杂，可能是多源性的。其发病机制目前亦不完全清楚，但被多数人赞同的有①子宫内膜种植学说；②体腔上皮化生学说，③良性转移学说；④直接种植；⑤免疫学说；⑥基因遗传学说。并认为不同部位的子宫内膜异位症有不同的发病机制。

中医学认为本病是由于肝郁气滞，寒湿凝滞，热郁或素体脾肾气虚引起血行不畅，瘀血停滞，阻于冲任胞脉所致。

〔西医诊断标准〕

1．痛经：是子宫内膜异位症的主要症状。其特点是继发性痛经进行性加重，或原发性痛经逐年加重。一般多发生在经前1～2天，经期第一天最严重，以后逐渐减轻，持续至经净。个别患者甚至经净后仍有疼痛，疼痛常向肛门、阴道、会阴、大腿部放射。

2．不孕：不孕症中子宫内膜异位症可占30%。

3．月经失调：约15%患者有月经量增多或经期延长，少数患者出现经前点滴出血或月经周期紊乱。

4．性交痛：常于经期前明显，以阴道深部性交痛为主。

5．其他症状：子宫内膜异位症若发生在肠道时可在经前或经期出现排便痛、腹泻或便秘，或周期性便血；若发生在膀胱，可出现经期尿频、尿痛，侵袭输尿管时则在经期出现一侧腰痛和血尿；若发生在皮肤下则在病变部位出现周期性疼痛、出血、肿块增大；若发生在疤痕内则在经期出现腹部疤痕疼痛，并在其深部扪到剧痛的包块，经净后疼痛缓解，反复在月经期发作，包块逐渐增大，疼痛亦逐渐加剧；若发生在肺部或鼻粘膜时则出现周期性咯血及鼻衄；若卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时则突然剧烈腹痛，伴恶心、呕吐及肛门坠胀，多发生在经期前后或经期。

6．妇科检查：典型的盆腔子宫内膜异位症是在直肠子宫陷凹或骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，子宫多后倾固定。在子宫的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连的不活动囊性偏实包块，往往有触痛。有时在阴道壁或穹窿处或宫颈处可见紫蓝色结节，或呈息肉样突起，经期可伴有表面出血。

7．B超检查：对卵巢子宫内膜异位囊肿诊断有一定帮助。

8．子宫输卵管碘油造影：输卵管往往是通畅的。

9．腹腔镜检查：可以确诊。

10．活体组织检查：可以确诊。

11．肠镜、膀胱镜检查，同时在直视下取活体组织检查可以确诊。

12．剖腹探查：可以明确诊断。

〔鉴别诊断〕

1．原发性痛经：多发生于未婚、未产妇女，常于婚后或产后显着好转或自愈。膜样痛经当患者排出大块脱落的子宫内膜时疼痛剧烈，一旦排出后疼痛迅速减轻。

2．慢性盆腔炎：以往多有感染史或急性发作史，疼痛不仅限于经期，而是经常下腹及腰骶部酸胀疼痛，痛经轻，且无进行性加重，抗炎治疗有效，常伴有输卵管不通。

3．子宫腺肌病：痛经特点同子宫内膜异位症。但妇查时子宫常呈对称性增大，或不对称或结节性增大，质较硬，经期检查时子宫压痛明显，用孕激素和避孕药治疗无效，反而使痛经加剧，B超有助于诊断。核磁共振诊断率可达100%。如和子宫内膜异位症同时存在则术前诊断较困难，有待于术后切除子宫经病理检查才能确诊。

4．卵巢恶性肿瘤：常有下腹部肿块及肿块迅速增大病史，下腹痛多为持续性，与月经周期无关。检查时扪到盆腔内包块多无触痛，如转移时在子宫骶韧带处扪及多个不规则结节，多无触痛，晚期常伴有腹水。B超显示肿瘤包块以实性或混合性居多，形态不规则，凡诊断不明确时应尽早剖腹探查。

〔中医辨证分型要点〕

一、气滞血瘀

经前或经期小腹胀痛拒按，经行不畅，经血色暗有块，块下痛减，或不孕，经前乳房胸胁胀痛，舌紫暗或有瘀点，脉弦或弦滑有力。

二、寒凝血瘀

经前或经期小腹冷痛，得热痛减，经量少，色暗黑有块，块下痛减，形寒畏冷，面色苍白，痛甚则呕恶，或不孕，舌质暗紫，苔白，脉弦紧。

三、热郁血瘀

经前或经期发热，腹痛拒按，甚则经期高热，直至经净体温逐渐恢复正常，月经色暗红，质稠有块，周期提前或经期延长，量多，口苦咽干，烦躁易怒，大便干燥，舌质暗红，苔黄，脉弦数。

四、气虚血瘀

经期或经后腹痛，喜按喜温，肛门坠胀，大便不实，神疲乏力，面色不华，月经量多，色淡暗质稀，有块，舌质淡紫或有瘀点，苔薄白，脉细弱无力。

五、肾虚血瘀

经期或经后腹痛，腰部酸胀，月经量或多或少或有血块，不孕，头晕目眩，大便不实，小便频数，舌质淡暗或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉沉细而涩。

〔治疗〕

一、一般治疗

1．对早期子宫内膜异位症，症状轻或无症状，可暂时观察，定期随访。

2．对不孕患者鼓励其妊娠，往往经妊娠分娩后症状消失而愈。

3．随访期间若病情加重则改用其他方法治疗。

4．对症治疗：痛经者可用氟灭酸0．2，每日3次；芬必得300mg，每日2次，经前服用至症状消失停用。

二、中医分型治疗

1．气滞血瘀

治法：行气活血，祛瘀止痛。

方药：膈下逐瘀汤加味。

当归20g 赤芍15g 桃仁15g 红花15g 川芎10g 枳壳15g 元胡15g 灵脂15g 丹皮10g 乌药15g 香附15g 炙甘草10g 水蛭15g。

加减：疼痛剧烈加全蝎3条，三棱15g，莪术15g；伴有恶心呕吐者，加吴茱萸10g，半夏10g；若兼有热象，口渴，舌红，脉数者，加栀子15g，黄柏10g，连翘15g；若月经量多有块者，加蒲黄15g，茜草15g，三七面10g(冲服)。

2．寒凝血瘀

治法：温经散寒，活血祛瘀止痛。

方药：少腹逐瘀汤。

小茴香15g 干姜15g 元胡15g 灵脂15g 没药15g 川芎10g 当归20g 蒲黄15g 官桂15g 赤芍15g。

加减：若腹痛剧烈，肢冷汗出者加川椒15g，熟附子15g，巴戟天15g；湿邪较重，兼有胸闷腹胀，舌苔白腻者加苍术15g，橘皮10g，泽兰15g，茯苓20g。

3．热郁血瘀

治法：清热和营，活血祛瘀。

方药：清热调血汤。

丹皮15g 黄连10g 生地20g 当归15g 川芎10g 红花15g 桃仁15g 莪术15g 白芍15g 香附15g 元胡15g 丹参15g。

加减：大便干加大黄10g，枳实10g；烦躁易怒者加栀子10g 黄芩15g；若月经过多或经期延长者加槐花20g，郁金15g，地榆20g，马齿苋15g；兼有带下量多者加黄柏15g，樗根白皮15g 薏苡仁15g。

4．气虚血瘀

治法：益气补阳，活血祛瘀。

方药：补阳还五汤。

黄芪30g 当归20g 赤芍15g 地龙20g 川芎10g 桃仁15g 红花15g。

加减：体倦乏力、气短懒言者加党参20g，白术30g；腹痛剧烈者加艾叶15g，小茴香15g，制乳香15g，制没药15g；便溏者加肉豆蔻15g，葫芦巴15g，补骨脂20g；恶心呕吐者加吴茱萸15g，干姜10g，姜半夏10g。

5．肾虚血瘀

治法：补肾养血，活血祛瘀。

方药：归肾丸合桃红四物汤。

熟地20g 山药20g 山茱萸15g 茯苓20g 当归20g 枸杞子20g 杜仲15g 菟丝子25g 桃仁15g 红花15g 川芎10g 白芍20g。

加减：腰背酸痛者加仙灵脾20g，寄生15g，杜仲15g，狗脊15g；大便不实者加补骨脂20g，赤石脂20g。

三、激素治疗

1．雄激素：对子宫内膜异位症的痛经有特效。常用甲基睾丸素5mg，每日2次，口服；或丙酸睾丸酮25mg，肌注，每周2次，2～3个月后停药观察。每月剂量不能超过300mg。该激素可使女胎男性化，一旦受孕应及时停药。

2．假孕疗法：即口服避孕药造成类似妊娠的人工闭经方法，并辅以小量雌激素防止突破性出血。用18－甲基炔诺酮0．3mg和炔雌醇0．03mg，每日口服，连用6～12个月。若出现突破性出血时，18－甲基炔诺酮可增至每日0．6～0．9mg，炔雌醇可加量至0．06～0．09mg。服药后症状缓解率约为80%，妊娠率为20%～40%。但恶心、呕吐的副反应较明显。

3．高效孕激素疗法：每日口服安宫黄体酮20～30mg，连续服用6个月；或每2周肌注己酸孕酮250mg，共3个月，随后每月肌注250mg，共3～6个月。单一孕激素疗法副反应较小，若出现突破性出血，可临时每日加服己烯雌酚0．25或0．5mg。停药后月经多能迅速恢复。妊娠率较假孕疗法为高。

4．假绝经疗法：是目前治疗子宫内膜异位症最有效的方法。用丹那唑400～800mg／日，分2～4次口服，一般从月经第5天开始服药，当出现闭经后剂量逐渐减少至250mg／日，疗程6个月。适用于轻度或中度痛经明显或要求生育的患者。已有肝功能损害者不宜服用。用药期间转氨酶可显着升高，但停药后一般可迅速恢复。服药后受孕率约为50%～70%。

5．18－甲基三烯炔诺酮：商品名为内美通，是最新研制的治疗子宫内膜异位症药物，具有较强的抗雌激素和孕激素作用，效果同丹那唑，但副作用少而轻，不影响肝功能。用法为每次2．5mg，每周服药2次，从月经周期的第一日开始，连服6个月。如在治疗后一月未发生闭经则增加剂量，每周3次，每次2．5mg。停药后受孕率达60%。

6．促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)：能使垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故一般又称此法为“药物性切除卵巢”。有鼻腔喷雾和皮下注射两种。鼻腔喷雾剂量为1次200～300μg，每日3次，共6个月；皮下注射为每6周1次，每次6．6mg，共3次，均自月经第一日开始，药效以皮下注射较好。副作用为低雌激素引起的绝经期症状。不适用于骨质疏松高危因素者。

7．三苯氧胺(TMX)：一种合成非甾体类抗雌激素药。常用量每次10mg，每日2次，连服6个月，不抑制排卵，在治疗过程中能受孕，动物实验表明无致畸作用，副作用少，价格低廉，但效果不如丹那唑，停药后复发较快。

四、棉酚

用醋酸棉酚20mg，每日口服2次，20日后改为40mg，每周2次，待症状初步缓解，改为20mg，每周2次，症状明显缓解或闭经后则改为20mg，每周1次，维持半年。服药期间应同时补钾及注意低钾反应。

五、手术治疗

1．保留生育功能手术：适合于年轻有生育要求，经药物治疗无效，或痛经严重，药物不能缓解者。手术范围为尽量切净或灼除内膜异位灶，但保留子宫和正常卵巢组织。术后仍可复发。手术可经腹腔镜或剖腹直视下进行。

(1)腹腔镜手术：在腹腔镜下既可确诊内膜异位症，亦可进行多种手术，包块病灶清除，粘连分离，卵巢巧克力囊肿穿刺抽液后注入无水酒精，卵巢囊肿剔除和卵巢成形术以及卵巢切除术等。目前多采用钕：钇铝柘榴石激光(Nd：YAG)治疗，因其穿透力强，无烟雾产生，凝固方便，不易损伤周围组织。一般术后妊娠率可达70%以上。

(2)剖腹手术：适用于粘连广泛，病灶巨大，特别是巨大的卵巢巧克力囊肿患者。

2．保留卵巢功能手术：主要是切除子宫及异位病灶，保留卵巢功能。适合于年龄在45岁以下，且无生育要求或病灶范围广泛，无法保留生育功能者，或合并有子宫肌瘤或子宫腺肌病者。术后复发率较低，仅为2%～3%。

3．根治性手术：是将子宫、双侧附件及盆腔内所有内膜异位病灶予以切除，如粘连严重行子宫全切除术有困难时，可行子宫次全切除或仅切除双侧卵巢。适用于45岁以上近绝经期，或虽年轻但病情严重者。术后更年期综合征的发生率较高，对症状严重者，可给小剂量雌激素治疗，用药复发时应及时停药。

六、其他方法

1．配子输卵管内移植和体外受精与胚胎移植：是治疗子宫内膜异位症合并不孕的新手段。早期患者的妊娠率分别为30%～40%。前者过程较简单，受精、着床近于自然情况，适用于输卵管通畅者。缺点是增加了异位妊娠和感染的机会。后者手续繁杂，费用昂贵，可试用于其他治疗不奏效的患者。

2．灌肠：丹参15g，三棱15g，莪术15g，水蛭15g，红藤20g，败酱草15g，皂角刺15g，赤芍15g，桃仁15g。水煎取汁100ml，保留灌肠，每晚1次，经期停用。

3．阴道上药：钟乳石、乳香、没药、血竭、三棱、莪术各等份，研面过筛，消毒备用。每次取药末5～10g，纳入阴道后穹窿，然后用带线棉球填塞，24小时后取出，每周2次，于月经干净后开始，一个月经周期为1疗程。

4．敷贴疗法：①麝香粉加香桂活血膏或丁桂散加香桂活血膏外敷下腹部。适用于子宫内膜异位症包块近腹壁者；②附桂紫金膏：每次1贴，贴于小腹部，温热化开。用于宫寒之痛经，症瘕；③麝香痛经膏：外贴于三阴交穴，经前或经期时用，止痛效果好。

5．针灸疗法：①体针：取穴中极、关元、合谷、三阴交、气海，每日1次，连续7天，每次留针20分钟，经前或经期治疗；②耳针：取穴子宫，内分泌，肝、盆腔过敏点、神门等穴，用磁粒或王不留行籽敷贴穴位，每日多次按压刺激，亦可用毫针中等刺激，每日1次；③艾灸：取穴神阙、关元、三阴交或肾俞、命门、次髎、三阴交，可用艾条灸，每穴5～10分钟，亦可用隔姜灸、中等艾柱5～7壮，亦可温针灸，隔日1次。主要适用于寒湿凝滞者；④电针：取穴血海、归来、三阴交、地机，选腹部穴和下肢穴组成1对，每次选用1对，用矩形密波，通电10～15分。隔日1次，10次为1疗程。

七、中成药

1．少腹逐瘀丸：每次1丸，每日2次，口服。具有温经散寒，活血化瘀止痛之功效。

2．妇女痛经丸：每次30粒，每日2次，口服。具有理气活血，化瘀止痛之功效。

3．调经益母片：每次5～8片，口服。每日2～3次。具有清热散瘀之功效。

4．复方夏枯草膏：每次9～15g，每日2次，开水冲服。具有理气化痰，活血散结之功效。

八、单方验方

1．化瘀通腑丸：醋制生大黄、醋制炙鳖甲、琥珀，按2∶2∶1比例研粉制丸，每次2．5g，每日2次，饭前开水送服，经期不停用，连服3个月为1疗程。适用于子宫内膜异位症之实证。

2．艾叶9g，生姜2片，赤砂糖适量，水煎服。适用于虚寒型痛经。

3．大黄500g，醋500g，大黄炒黄焦，用醋喷，研粉备用，经来前10日服，每次9g，每日3次。适用于热郁瘀阻型。

4．当归身15g，鸡蛋1个，水煎归身冲服鸡蛋，每日1次，月经干净后开始，连服7次即行房事。适用于肾虚肝郁型不孕。

九、食疗

1．月季花汤：月季花15g，红糖适量，煎汤顿服。适用于气滞血瘀型不孕。

2．山楂炭30g，红糖30g，向日葵子15g，煎汤2小碗，日2次，分服。适用于血瘀型痛经。

3．双耳饮：银耳、黑木耳各15g，将上味泡发后加水煮软烂，加红糖少量调服，日1次，连服1个月。适用于瘀血阻滞型。

十、按摩疗法

沿任脉上下按摩，起于神阙，逐次按摩气海、关元、天枢、四满、归来、子宫、气冲穴，每穴按摩1分钟，从经前7天开始，至经后3天止。适用于痛经为主者。

〔现代研究〕

郁金、元胡有镇痛作用；而元胡镇痛作用显着；香附流浸膏能抑制动物子宫收缩，弛缓其肌张力，所含挥发油有微弱的雌激素作用，提取液能明显提高小鼠痛阈；白芍、当归有镇痛、镇静作用；莪术对动物自体血液和血块有较好的促吸收作用；水蛭素能阻止凝血酶对纤维蛋白元的作用，阻碍血液凝固；桃仁醇提液有抗血凝作用及较弱的溶血作用；丹参能加快循环血液流速，增加毛细血管网等作用，能抑制凝血，激活纤溶；丹参和川芎能增强巨噬细胞吞噬异物的能力，使异位内膜因出血坏死而引起局部纤维组织增生的结节吸收；僵蚕所含的蛋白有刺激肾上腺皮质的作用，可能参与性激素的分泌调节，促使异位的子宫内膜软化萎缩。赤芍可抑制血小板聚集，抗血栓形成，扩张血管，改善微循环。血府逐瘀汤能扩张微血管，加快血流速度，使毛细血管开放数目增多，增加组织器官血流灌注量，同时还改善毛细血管通透性及提高吞噬细胞的吞噬功能，改善神经营养代谢。宫外孕Ⅰ号(丹参，赤芍、桃仁)和宫外服Ⅱ号(Ⅰ号加三棱、莪术)方进行家兔实验，发现均有抗凝血作者，可升高血浆纤溶酶及血浆胶原酶活性，使血浆纤维蛋白原及胶原蛋白降低，达到分解纤维蛋白及结缔组织的作用，促进瘀血吸收，因此活血化瘀药即有止血，又有促进瘀血吸收的作用。