胎盘早剥

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列妇产科手册》第458页（4127字）

妊娠20周后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁分离，称为胎盘早期剥离。因起病急、发展快，故是妊娠中晚期的严重并发症，处理不及时危及母儿生命。

本病属中医“妊娠腹痛”、“胎动不安”、“小产”等病范畴。

〔病因病机〕

胎盘早剥的发病机理尚未完全明了，可能与血管病变、机械因素、脐带因素、子宫静脉压突然升高等有关。临床可分为三类，即显性剥离，剥离出血沿胎膜与子宫壁间从宫颈口流出；隐性剥离，出血不能外流而积聚于胎盘与子宫壁间或渗入羊膜腔内；混合性剥离，介于两者之间。

中医认为本病多由素体阴虚，或失血伤阴或久病失养，或多产房劳，耗伤精血，孕后血聚养胎，阴血益感不足，虚热内生，热拢胎元遂致胎盘早剥。或因瘀血内停，胞脉阻滞，冲任不固而致。

〔西医诊断标准〕

本病参考诊断标准如下：

1．病史：有慢性血管病变如妊高症、高血压或外伤史。

2．临床表现：取决于早剥的胎盘面积，部位及出血量多少等因素。轻型无明显症状，仅在B超或分娩后常规检查胎盘后有积血而诊断。重型可出现恶心呕吐，面色苍白，血压下降等休克表现，胎动消失，子宫强直持续性收缩、触诊硬如板状，触痛明显，胎心音消失。

3．化验检查：血常规、血小板、出凝血时间、纤维蛋白原、凝血酶原时间，3P试验，纤维蛋白降解产物均可有异常。

4．B超检查：可见胎盘后与子宫壁间有液性暗区；胎盘向羊膜腔内凸出，连续观察可见液性暗区增大；产后检查胎盘见有血块压痕。

〔鉴别诊断〕

1．前置胎盘：为无痛性反复阴道流血，阴道流血量与全身失血症状成正比。子宫软，无压痛，大小与妊周符合。B超可示胎盘附着异常，而胎盘早剥检查子宫呈板状硬。

2．先兆子宫破裂：有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史；强烈子宫收缩可见病理性缩复环，子宫下段压痛。难以鉴别时，应迅速剖腹探查。

〔中医辨证分型要点〕

一、阴虚肝旺

妊娠期阴道流血、量少、色鲜红、质稠，腹隐痛，头晕目眩，耳鸣眼花，心悸，咽干口燥，舌质红，苔少，脉细弦。

二、瘀血阻滞

妊娠期阴道流血、量或多或少，色黯红或深红，腹痛拒按，舌边紫黯或有瘀点，脉沉弦或沉涩。

〔治疗〕

一、一般治疗

1．加强产前检查，积极预防及治疗易出现胎盘早剥的疾病，如妊高症、妊娠合并高血压病及妊娠合并慢性肾炎等。

2．妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤。

3．胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔。

4．处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔内压骤然降低。

5．对于轻型胎盘早剥，经产妇一般情况较好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，可经阴道分娩。先行破膜，使羊水缓慢流出，缩减子宫容积。破膜后用腹带包裹腹部，压迫胎盘使之不再继续剥离。并可促进子宫收缩，必要时可配合静点催产素缩短产程。分娩过程中，密切观察患者的血压脉搏，宫底高度，宫缩情况以及胎心的变化。有条件者可用胎儿电子监测仪进行监护，更能早期发现宫缩及胎心的异常情况。

二、中医辨证分型治疗

1．阴虚肝旺

治法：滋阴清热，止血安胎。

方药：两地汤加减。

元参10g 麦冬10g 生地10g 地骨皮10g 白芍10g 阿胶12g 苎麻根10g 女贞子10g 旱莲草10g 甘草6g。

加减：如果热象较重者，可加黄芪15g，藕节10g以凉血止血；若出血者，可加芥穗炭10g，杜仲炭15g以止血。

2．瘀血阻滞

治法：化瘀止痛，止血安胎。

方药：生化汤加减。

当归10g 川芎6g 桃仁6g 炮姜6g 炙甘草6g 升麻6g 砂仁6g 苏梗10g 益母草10g 白芍10g 川断10g。

加减：如兼见腰酸膝软等肾虚症时，可加桑寄生10g，山萸肉10g；若腹痛较剧，可加元胡15g，川楝子15g以行气化瘀止痛。

三、西医治疗

1．纠正休克：患者入院时，情况危重、处于休克状态者，应积极补充血容量，纠正休克，尽快改善患者状况。输血必须及时，尽量输新鲜血，既能补充血容量，又可补充凝血因子。

2．剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶心，处于危险之中又不能分娩者；破膜引产后，产程无进展时，均应及时行剖宫产术。术中取出胎儿胎盘后，应及时行宫体肌注宫缩剂、按摩子宫一般均可使子宫收缩良好，控制出血。若发现为子宫胎盘卒中，同样经注射宫缩剂及按摩等积极处理后，宫缩多可好转，出血亦应得到控制。若子宫仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控制时，则应在输入新鲜血的同时行子宫切除术。

3．凝血功能障碍的处理

(1)输新鲜血：纠正低血容量，补充凝血因子。若库存血超过4小时，为纠正血小板减少，可输血小板浓缩液。

(2)输纤维蛋白原：若血纤维蛋白原低，同时伴有活动出血，且血不凝，经输入新鲜血等效果不佳时，可输纤维蛋白原3g，将纤维蛋白原溶于注射用水100ml中静脉滴注。通常给予3～6g纤维蛋白原即可收到较好效果。每4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g／L。

(3)输新鲜血浆：新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血。一般1L新鲜血浆中含纤维蛋白原3g，且可将Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。

(4)肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者，予肝素12．5mg静滴治疗。对于处于凝血障碍的活动性出血阶段，应用肝素可加重出血，一般不主张用。

(5)抗纤溶剂：若DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时可应用6－氨基己酸4～6g，止血环酸0．25～0．5g或对羧基苄胺0．1～0．2g溶于5%葡萄糖液100ml内静脉滴注。

(6)产后及术后仍给予宫缩剂及纠正贫血，严密观察患者的尿量以防肾衰，同时使用广谱抗菌素以预防感染。若尿量＜17ml／小时应考虑有肾衰，可用20%甘露醇250ml快速滴注，或速尿40mg静推。

四、中成药

1．益母膏：每次5g，每日2～3次口服。具有化瘀止痛、止血安胎之功效。可用于轻型胎盘早剥。

2．补中益气丸：每次1丸，每日2～3次口服。具有益气升提，补脾固肾。用于轻型胎盘早剥。

五、单方验方

三七粉10g，每日3次口服，具有化瘀止血之功效，用于胎盘早剥出血较多之辅助治疗。

〔现代研究〕

“三七”对血液系统的影响，经现代医学研究表明三七具有止血作用，三七根温浸液能缩短家兔血凝时间。三七根的70%甲醇提取物200mg／kg对小鼠静注内毒素所致血小板减少和纤维蛋白量的减少亦有明显抑制作用。故对于胎盘早剥出血多引起凝血机制障碍时可用三七粉口服每每取得良效。

荆芥炒炭后能缩短出血和凝血时间，故荆芥炭治疗出血多、出凝血时间延长有类似止血芳酸之作用。

现代医学研究证实，侧柏叶有缩短出、凝血时间作用，且生用比炒炭止血为好；此外苎麻根、槐花、地榆、旱莲草经动物实验证明有缩短凝血、出血时间，减少出血的作用，故可用于治疗胎盘早剥轻型。