产后出血
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列妇产科手册》第521页（5157字）
胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者，称为产后出血。其中以胎儿娩出至胎盘娩出期间出血量最多，占总出血量的69．27%。产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国居首位，故应予以特别重视。本病属中医学“产后血崩”及“胞衣不下”范畴。
〔病因病机〕
本病根据病因可分为以下四大类。
1．宫缩乏力：常由于产程延长，子宫过度膨胀，分娩过程中因产妇精神紧张而过多使用镇静、麻醉剂，或由于子宫肌发育不良、合并子宫肌瘤、贫血、膀胱充盈等而影响产后子宫收缩出现宫缩乏力。
2．软产道裂伤：由于宫缩过强、急产、胎儿过大或保护会阴不当，过早行会阴侧切或宫颈有慢性炎症等，均可引起软产道裂伤而致大量出血。
3．胎盘因素：胎盘部分剥离或剥离后滞留于宫腔，胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，胎盘植入以及胎盘胎膜残留，均可影响子宫正常收缩而出血。
4．凝血功能障碍：如原有血液系统疾病，则属妊娠禁忌。重症肝炎，死胎滞留宫内过久，胎盘早剥，重度妊高征及羊水栓塞等，都可致凝血障碍，引起出血。
中医认为气虚血失统摄，瘀血留滞新血不得归经，或产伤损及胞脉胞络，或胞衣不下，阻滞胞中，影响冲任而致本病。
〔鉴别诊断〕
〔诊断标准〕
一、宫缩乏力
1．多在分娩过程中已有宫缩乏力。
2．胎盘娩出后阴道出血不止，但流出的血能凝固。
3．腹部可触及轮廓不清，质软的子宫。
二、软产道裂伤
1．有急产、巨大儿、阴道助产等病史。
2．胎儿娩出后即有活动性阴道流血，色鲜红。
3．阴道检查：宫颈裂伤多在9点、3点处或呈花瓣样，个别可裂至子宫下段。也可发生阴道侧壁、后壁和会阴部裂伤。
三、胎盘因素
1．有宫缩乏力病史，或分娩过程中粗暴按摩子宫，使用催产素，麦角不当，膀胱充盈等。
2．胎儿娩出30分钟后胎盘仍未娩出，或娩出胎盘、胎膜不完整。
3．阴道出血量多，色暗红。
四、凝血功能障碍
1．孕前有血液病史
2．高危妊娠、胎盘早剥、妊高征、羊水栓塞、重症肝炎、胎死腹中滞留过久。
3．产后阴道流血量多，质稀不凝，无血块。
〔中医辨证分型要点〕
一、气虚
新产后，阴道大量流血，色鲜红，伴头晕目眩，气短懒言，肢冷汗出，面色
白，舌淡脉虚数。
二、血瘀
新产后，突然阴道大量下血，挟有血块，小腹疼痛拒按，血块下后腹痛减轻。舌淡黯，或有瘀斑瘀点，脉沉涩。
三、产伤
新产后，突然阴道大量下血，血色鲜红，持续不止。软产道有裂伤。面色苍白，舌淡，苔薄，脉细数。
四、寒凝
产儿后，胞衣久而不下，小腹冷痛，有包块拒按，得温痛减。阴道流血量多或少，色黯红，面色青白，形寒肢冷，舌黯苔白，脉沉紧。
〔治疗〕
一、一般治疗
1．积极补充血容量。
2．抗休克。
3．控制感染。
二、中医辨证分型治疗
1．气虚
治法：补气摄血，固冲止崩。
方药：升举大补汤加减。
人参15g 黄芪25g 白术15g 炙甘草15g 升麻10g 陈皮15g 当归15g 熟地20g 麦冬15g 白芷15g 黑芥穗15g 地榆炭15g。
加减；兼腹痛加茜草15g，元胡20g：腹胀加香附15g，若昏不知人，脉微欲绝，宜急煎独参汤(人参15～20g)灌服。
2．血瘀
治法：活血祛瘀，理血归经。
方药：化瘀止崩汤。
五灵脂15g 炒蒲黄15g 益母草20g 当归15g 川芎10g 沙参15g 三七粉15g(单包冲服)。
加减：腹胀加乌药15g，木香15g，枳壳10g；小腹冷痛加炮姜10g，艾叶15g。
3．产伤
治法：益气养血，生肌固经。
方药：牡蛎散。
煅牡蛎30g 熟地20g 当归15g 五味子15g 川芎10g 人参15g 龙骨30g 茯苓15g 续断20g 炒艾叶15g 地榆30g 甘草15g
加减：冷汗淋漓，四肢厥递者，宜四阳救逆，用参附汤(人参15g、附子10g)。
4．寒凝
治法：温经行滞，活血下胞。
方药：八味里神散。
组成：熟地20g 白芍15g 当归15g 蒲黄15g 干姜10g 肉桂5g 黑大豆15g 炙甘草15g
加减：神疲乏力加人参15g，黄芪30g；流血量多有块，加益母草15g，川芎10g，桃仁15g。
三、西医治疗
1．宫缩乏力：加强宫缩是治疗宫缩乏力最有效迅速的止血方法。
①缩宫剂：催产素10μ肌注或加入10%葡萄糖20ml内缓慢静推或宫颈直接注射；然后将催产素10～30μ加入10%葡萄糖500ml静点；麦角0．2mg肌注。催产素与麦角相距半小时使用。
②按摩子宫：可经腹按摩子宫，以一手置于宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀有节律地按摩宫底，使子宫恢复正常收缩，且能保持收缩状态为止。也可用经腹部、阴道双手按压，使子宫收缩。
③填塞宫腔：经如上处理，仍不能使子宫收缩而止血者，可经严格消毒后，将无菌纱布自宫底开始向内塞紧，填满宫腔，不留空隙，将尾端留于宫口外，便于取出，24小时后缓慢抽出纱条。
④结扎子宫动脉或子宫次全切除术：经按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时，应迅速开腹行子宫动脉结扎、双髂内动脉结扎或子宫次全切除术。
2．软产道裂伤：准确迅速地修补缝合，是止血的有效措施。宫颈裂伤，应从裂口顶端稍上方开始，用“0”号肠线间断缝合，最后一针应距宫颈外侧端0．5cm；会阴阴道裂伤应注意将组织对合好，不留死腔，采取与血管走行垂直的方向缝合能更有效止血。
3．胎盘因素：主要是去除病因方能迅速止血。
胎盘剥离不全、滞留及粘连均可行徒手剥离取出，部分残留用手不能取出者，可用大号刮匙取残留物，若用手分离有困难时不可用手指用力分离，很可能是胎盘植入，应剖腹探查。如确诊则行子宫次全切除。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，应使用阿托品0．5mg或吗啡10mg肌注或乙醚麻醉，待狭窄环松解后手取。
4．凝血功能障碍：分娩期应在病因治疗的同时，出血稍多即作处理。使用药物以改善凝血机制、输新鲜血。积极准备做好抗休克，纠正DIC、酸中毒等抢救工作。
四、其他疗法
1．针灸：针刺十宣放血。用于血瘀引起之产后出血
2．外治法：蓖麻子肉30g，捣为细膏，涂产妇右足涌泉穴、胞衣下即洗去。用于因胎盘因素而致之产后出血。
五、中成药
1．阿胶口服液：1支／次，2次／日口服，补养气血。用于产后出血而致血虚。
2．生血片：4～6片／次，3次／日口服。补血生血。用于产后出血而致之贫血。
3．云南白药：0．5～1．0g／次，3次／日口服。化瘀止血。用于瘀血引起之产后出血。
六、单方验方
1．骨碎补3g捣烂加糖和酒同服。补肝肾，活血止血。用于气血暴虚，出血不止之症。
2．五灵脂：3g，童便冲服。活血化瘀。用于因血瘀而致之产后出血。
3．人参粉：1．5～2．0g，吞服。大补元气。用于气虚而致之产后出血。
七、食疗
1．参豆汤、红参10g，黄豆20g，红糖适量，红参水煎，煮黄豆，熟后加红糖食之，益气养血。用于产后出血致各种贫血。
2．芪参炖鸡：黄芪30g、人参30g、山药25g、红枣20枚、鸡1只，将鸡收拾干净后，诸药纳鸡膛中，加水炖熟后，分数次食用，连用3～5剂，补气养血。用于产后出血而致之贫血。
〔现代研究〕
通过药理研究证明，人参能促进骨髓造血功能，使血中红、白细胞、血红蛋白及骨髓中有核细胞数显着增加，也可对多种原因所致休克有防治作用，黄芪可促进血细胞的生成、发育和成熟过程，灵脂能改善微循环，促进微小动脉血流恢复。蒲黄既能使血小板数增加而起止血作用，又能抗血小板聚集，并且对子宫有兴奋作用，使子宫收缩力加强，张力提高，续断可促进去卵巢小鼠子宫的生长发育，止血镇痛，促进组织再生。