女因性不孕症

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列妇产科手册》第563页（6377字）

女因性不孕症，占三种不孕症发病率之首。约占60%，其中以输卵管及卵巢因素因素居多。祖国医学称本病为“女子不孕”。古人谓之“五不女”，即骡，纹、鼓、角、脉五中，属女子先天性生理缺陷，非药物所能奏效，不作讨论。

〔病因病机〕

不孕症的发生与女性生殖系统的结构及变化密切相关。而受孕的主要过程为精子与卵子的结合，而排卵是受孕的先决条件，如卵巢病变：先天性卵巢发育不全症、多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰，功能性卵巢肿物以及卵巢子宫内膜异位囊肿等；此外下丘脑－垂体－卵巢轴功能紊乱，引起无排卵型月经、闭经等；及全身性疾病(重度营养不良、甲状腺功能亢进等)影响卵巢功能导致不孕。其次精子与卵子的交会、植入等一系列环节均在女性生殖道内完成。女性生殖道是指阴道口→阴道→后穹窿→宫颈→颈管→子宫腔→输卵管这一连续的通道。生殖道的任何一个部位发生障碍均可影响受孕。此外输卵管因素，如输卵管发育过长，输卵管炎症(淋菌、结核菌)引起伞端闭锁使输卵管闭塞；子宫因素，如子宫先天畸型、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜炎，内膜息肉、内膜结核，宫腔粘连；宫颈因素，如宫颈息肉、宫颈肌瘤堵塞宫颈管影响精子穿过；阴道因素，如先天性无阴道、阴道横隔，处女膜无孔、影响性交并阻碍精子的进入导致不孕。

祖国医学认为先天肾气不足、子宫虚冷；肝气郁结、失于疏泄；气血不和、不能相资；体质肥胖、脾虚不运，痰湿内生、气机不畅，胞脉受阻；经期产后余血未净；或感受寒邪，寒凝血瘀，致两精不能相和，以致不孕。

〔诊断标准〕

因本病无特定的诊断，其参考诊断标准如下：育龄妇女，夫妇同居2年，配偶生殖功能正常，未采用过避孕措施而未曾妊娠者为原发性不孕；曾有过妊娠，但近2年来未再受孕者为继发性不孕。

〔鉴别诊断〕

不孕症与暗产应做鉴别：暗产是指受孕之早期，胎珠始成而孕妇尚无明显的妊娠反应，因故而自然流产者。通过基础体温、早早孕试验及病理学检查，暗产可以诊断，二者亦可加以鉴别。

〔中医辨证分型要点〕

一、肾虚型

1．肾阳虚

婚久不孕，月经后期，量少、色淡，或月经稀发，闭经，初潮推迟，腰酸腿软，小便清长，大便溏薄，白带呈多清稀，舌质淡，苔白而润，脉沉迟，尺脉弱。

2．肾阴虚

婚久不孕，月经量少、先期、色红无血块，腰酸、头晕耳鸣、口干、五心烦热，午后低热带下量少、大便时干，小便黄短，舌质偏红，少苔，脉细数。

二、肝郁不孕

婚后多年不孕，月经先后不定期，或有血块，或有痛经，量少色黯、经前乳房胀痛，精神抑郁，烦躁急怒，舌质正常或暗红，苔薄白脉沉弦。

三、痰湿不孕

婚久不孕，经行延后甚或闭经。形体肥胖，面色白，头晕心悸、带下量多质粘稠，胸闷泛恶，舌质淡，舌体胖大，苔白而腻，脉滑。

四、血瘀不孕

婚久不受孕，或曾经流产或早产及妇科手术后2年不孕，月经量少后期、色黑有块，经行小腹疼痛，痛时拒按，舌质淡黯，或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉涩。

〔治疗〕

一、一般治疗

女因性不孕症，属于生殖道的病变则采用手术治疗，但卵巢因素在女因不孕症中占有很大比例，除对炎症及肿瘤治疗外，主要多应用中药治疗以调整卵巢功能，所谓“种子当先调经”“经调血顺，方能孕育”。此外，消除思想顾虑、加强夫妻间感情、适时性生活，除个别不孕症外，绝经前的育龄女性均有治疗成功的希望。

二、中医辨证分型治疗

(一)肾虚型

1．肾阳虚

治法：温肾助阳，化湿固精。

方药：温胞饮。

巴戟天20g 补骨脂15g 菟丝子15g 肉桂15g 附子15g 杜仲20g 白术15g 山药20g 芡实15g 人参10g。

加减：若寒客胞中，致宫寒不孕者，方用艾附暖宫丸。

2．肾阴虚

治法：滋肾养血，调补冲任。

方药：养精种玉汤。

大熟地20g 当归15g 白芍(酒炒)15g 山萸肉20g(蒸熟)。

加减：若血虚甚者，加鹿角胶20g，紫河车20g以填精补血；若血虚阴伤者，加生地20g，麦冬15g以滋阴；若兼有潮热者，加知母10g，青蒿15g，龟板20g，炙鳖甲10g以滋阴而清虚热。

(二)肝郁型

治法：疏肝解郁，理血调经。

方药：百灵调肝汤。

当归15g 赤芍10g 牛膝15g 通草15g 川楝子15g 瓜蒌15g 皂角刺15g 枳实15g 青皮15g 甘草10g 王不留行10g。

加减：若肝气犯脾，肝郁脾虚者，不思饮食、倦怠嗜卧，加当归15g，白芍15g，白术15g，茯苓15g，花粉15g，丹皮15g，香附10g以疏肝理脾养血调经。

(三)痰湿型

治法：燥湿化痰，理气调经。

方药：启宫丸。

制半夏10g 苍术15g 香附(童便浸炒)15g 茯苓15g 神粬15g 陈皮15g 川芎10g。

加减：若痰湿内盛，胸闷气短者，加瓜蒌15g，南星15g，石菖蒲15g以宽胸利气化痰；若经量多，可去川芎，加黄芪20g，续断15g以补肾固冲任；若心悸者，加远志15g；若月经后期或闭经，加鹿角胶20g，仙灵脾10g，巴戟天10g。

(四)血瘀型

治法：活血化瘀，温经通络。

方药：少腹逐瘀汤。

小茴香15g 干姜10g 延胡索15g 没药15g 当归10g 川芎10g 肉桂10g 赤芍15g 蒲黄15g 五灵脂15g。

加减：若瘀久化热，见小腹灼痛、拒按，月经量多、色红，质粘有块、舌红苔黄、脉滑数，可用血府逐瘀汤加红藤15g，败酱草15g，薏苡仁10g，金银花15g以清热解毒、活血化瘀；兼有血虚者，伴头晕眼花，心悸少寐，方用调经种玉汤以养血活血。

三、西医治疗

1．治疗生殖道器质性疾病：若有肿瘤、阴道横隔、生殖道炎症则采用手术治疗，若为宫颈口狭窄，则行子宫颈管扩张。

2．卵巢－内分泌轴病变的治疗：卵巢因素造成不孕，除对卵巢炎症及肿瘤治疗外，诱发排卵为主要治疗方法。

(1)克罗米芬：首选药物，于月经周期第5日起每日口服50mg，连用5日，3个周期为1疗程，排卵率达80%，受孕率可达30%～40%。

(2)苯甲酸雌二醇：在月经周期的第8～11天，肌肉注射1次，适用于无排卵者。

(3)绒毛膜促性腺素。自周期第16天开始隔日肌注2000－3000u，共5次，适用于黄体功能失调的患者。

(4)雌、孕激素周期疗法：常用己稀雌酚每天0．25～0．5mg于月经第5天开始口服20天，在后10天内加服安宫黄体酮4～6mg每日1次或后5天内肌注黄体酮10mg，每日1次。

(5)子宫发育不良者，连续小剂量雌激素直接作用于子宫肌层，有利卵泡的发育。

3．治疗输卵管疾患：输卵管为精子运行的通道，由炎症引发的输卵管积液，积脓、粘连均可造成输卵管阻塞，慢性炎症，采用输卵管通液术注入抗生素，起到治疗及诊断的双重作用，此外手术切除已有病损的输卵管加以断端吻合，疗效也很满意。

4．治疗子宫内膜异位症：如内膜异位于卵巢，影响排卵，或形成较大囊肿(巧克力囊肿)应开腹手术切除，术中应尽量保留完好的卵巢皮质以维持其功能。

四、其他疗法

1．中药保留灌肠：三棱15g，莪术15g，苏木10g，蜂房10g，红花10g，皂角刺20g，蒲公英30g，上述药浓煎至100ml温热至36～37℃，肛门内保留灌肠。每日1剂，每晚1次，月经净后3天始用，连用10天3个月为1疗程。用于盆腔炎性包块或输卵管不通所致不孕。

2．中药离子透入：取丹参药液50ml，倒入纱布中，敷于下腹部，采用ZGL-Ⅰ型直流感应电疗机将药液中不同的离子透入盆腔。每日1次，10天为1疗程，连用3个周期，于月经净后第3天开始用，亦可直接局部热敷。用于盆腔慢性炎症所致不孕。

3．针灸：针刺中极、关元、血海、三阴交、每日1次，连续4日，相当于排卵前2日开始，5分针捻转1次，中等刺激，留针10～15分。

五、中成药

1．调经促孕丸：详读服法，根据月经变化调整用量。功效具有养血调经促孕，治疗肝肾不足，气血俱虚而致之不孕。

2．翠仙丹：每服1丸，每日2次。具有补肾助阳，养血滋阴之功效。用于肝肾不足所致之不孕。

3．逍遥丸：每次1丸、每日2次。具有舒肝养血调经之功效。用于肝郁气滞而致之不孕。

4．艾附暖宫丸：每服1丸，每日2次。具有暖宫养血调经之功。用于宫寒不孕者。

六、单方

鲜胎盘1具，洗净，阴阳瓦焙干，研细末装胶囊。每次3粒，每日3次。用于肾虚不孕，子宫发育不良尤甚。

七、饮食疗法

1．排骨脊髓汤：猪排骨、猪脊髓加入盐葱、生姜适量，文火炖汤，进汤并食用猪排脊髓，适于阴精不足兼宫寒不孕者。

2．山药枸杞粥：山药20g，枸杞子20g加糯米中煮粥食用，对肝脾肾不足所致之不孕均有补益作用。

八、中西药结合治疗

卵巢功能失常或不排卵所致的不孕，用雌孕激素人工周期疗法，有时难以达到满意疗效。结合中药疗法，依法女性生殖周期的变化，将月经分为行经期，经后期(卵泡期)，经间期(排卵期)，经前期(黄体期)选用方药，分别施治。

1．行经期

当归15g，川芎10g，香附10g，坤草30g，丹参15g，泽兰15g，茯苓15g，赤芍15g，熟地20g，甘草10g以养血活血调经。

2．经后期(卵泡期)

熟地20g，白芍15g，当归15g，枸杞20g，甘草10g，山药20g，龟板胶15g，丹皮15g，山萸肉20g，菟丝子20g，茯苓15g，太子参15g以滋养肝肾，养血调经。

3．经间期(排卵期)

熟地20g，泽兰20g，当归15g，香附15g，茯苓15g，丹参15g，仙茅15g，仙灵脾15g，菟丝子20g，党参15g，桃仁10g，炙甘草10g以补肾益气，温逐活血之功效。

4．经前期(黄体期)

党参15g，茯苓15g，甘草15g，枸杞子20g，菟丝子20g，鹿角霜20g，熟地20g，当归15g，山药20g，巴戟天20g，仙灵脾20g，香附15g以治温肾益精，补脾养血之功。

中西药结合治疗，避免了用药的盲目性，同时增加了受孕机会。

〔现代研究〕

现代医学研究证实“小茴香”具有性激素样作用，有促进月经和乳汁分泌之作用。最近有人观察了小茴香的丙酮浸出物对雄雌大鼠的作用。首先，测定了给药15天雄性大鼠内脏器官的总蛋白质，其结果，在睾丸、输精管减少，精囊和前列腺具有意义的增加，并且这些器官的酸性，碱性磷酸酶活性全部降低。对于雌性大鼠，用该浸出物给药10天，出现阴道内角化及性周期促进作用，此外乳腺、输卵管、子宫内膜、子宫肌层重量均增加，这一点说明“小茴香”已具有己二烯雌酚样作用，作为治疗女因性不孕症之主要药物。

“紫河车”药理证实具有增强机体抵抗力及激素样作用，制成粉剂或制成丸，长期服用可用于治疗不孕症。