外科急诊的一般处理

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第1页（5134字）

一、抗休克及止血

凡病人有表情淡漠、面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等表现，即为休克的征兆，应采取以下紧急措施：

1．立即建立静脉通道，迅速补充血容量，立即静脉输入抗休克液。留取标本，检查血型，配血及有关检查项目，安放留置导尿管，并注意尿量及血尿。抬高下肢30°，增加静脉回心血量并改善脑血流。

2．给氧和保持呼吸道通畅。严重休克伴有意识不清，应尽早给氧，有昏迷者，应立即做气管内插管，及时清除呼吸道血块异物和分泌物，防止舌根后坠，必要时进行气管插管。有条件时做血气分析，根据pH值及动脉氧分压，纠正酸碱中毒及低氧血症。

3．注意保暖，不要在体表加温，因体表加温会使皮肤血管扩张，减少重要器官血液供给。低温虽能降低机体对氧的消耗，但会增加血液粘度。一般在感染性休克有持续高热时方用降温措施。

4．病因处理。在休克时病因处理很重要，应积极去除休克病因。要迅速有重点地进行病史询问和体检，明确休克原因。如有明显的外出血，应立即止血。如内脏破裂大出血的控制，坏死肠管切除，消化道穿孔的修补，脓液的引流以及开放性气胸伤口的封闭和张力性气胸的胸腔穿刺排气术。在休克初步得到纠正之后进行手术，手术应以简单、迅速、有效为原则。

二、各类创伤的处理

(一)颅脑损伤

1．脑挫裂伤的病人常有不同程度的呼吸、脉搏、血压和体温的改变，但明显的改变主要见于脑挫裂伤和脑干损伤。

2．在紧急情况下观察意识变化，注意脉搏、血压、瞳孔大小、肢体运动情况、呕吐等，并详细记录。行头部X线及CT检查。

3．急救时根据具体情况，首先保持呼吸道通畅，吸氧，加压包扎头皮伤口以制止出血。有休克者应立即予以输血、输液。昏迷时早期作气管插管，正压呼吸。

4．有进行性意识障碍，偏瘫和失语等，一侧或两侧瞳孔不等的，去大脑强直或肌张力消失，伴有生命衰竭证急者，表明病人已处于垂危状态。很可能短期内因呼吸停止，心脏停跳而死亡。如有颅内出血的病人，应及时施行颅骨钻孔排血减压。

(二)脊柱骨折及截瘫

1．对于脊柱损伤，在明确诊断前，不要任意搬动，不能仅注意局部，应重视全身情况，应用神经系统检查，如有休克应及时抢救。如需搬动，急救者应用双手托住病人枕部及下颌部，并略加牵引，其他人托住肩背、髋及下肢，抬至硬板担架上，颈应用沙袋或棉衣固定。切忌一人背送或一人抱头一人抱腿，致使脊柱屈曲，加重损伤。

2．高位颈椎损伤导致呼吸功能不全时，鼓励深呼吸及排痰。如呼吸困难，应作气管切开，经常吸痰。主动呼吸已消失者，用呼吸机辅助呼吸，维持生命。密切观察其呼吸功能。

3．X线检查可以帮助了解椎体移位情况，有无骨折片刺入椎管，明确伤情。

4．早期排尿障碍，可置留置导尿管，定期开放，测定尿量及防止膀胱过度膨胀。

5．对开放性脊柱外伤，应尽量行清创术。

(三)胸外伤

由于胸部有呼吸和循环系统重要器官，故损伤后往往引起呼吸系统和循环系统生理性障碍，重的可危及生命。按致伤原因和受伤情况，可分为开放性和闭合性两大类。

1．急症病人有严重休克者，积极进行处理，一面检查，一面进行急救。情况稳定后，再做全面检查及X线摄影并注意是否合并颈、脊柱及腹部外伤。

2．应注意有无张力性气胸，大量血胸，开放性气胸，心包填塞症及心脏挫裂伤等。病情允许时进一步细致地检查胸部，有无伤口，伤口的深浅，伤口是否与胸膜腔相通，伤口有无异物及出血。临床体征典型并经胸腔穿刺确诊后，应先处理气胸、血胸。查看气管有无移位，然后再做X线检查来了解有无肋骨骨折，骨折的部位及性质。确定胸膜腔内积气，积液量多少，肺萎陷的程度和有无纵隔移位等。

3．对严重胸外伤伴有呼吸困难、休克者，处理完气胸、血胸后，早期做气管插管及机械辅助呼吸。

4．心脏及大血管损伤，如伤情不允许搬动，应请有关专科医生协同就地手术。

(四)腹部外伤

1．询问病史时应明确受伤时间，损伤种类，疼痛部位，曾否呕吐以及大小便情况等。

2．注意病人有无休克或濒死休克。如有休克应立即抢救，不要等待检查完毕后施行。定时记录血压及脉搏，随时观察病情的改变。

3．对于有腹膜刺激及腹腔内大量出血体征者，应尽快作腹腔诊断性穿刺。腹腔穿刺为阳性，血压平稳后立即收入院；如严重腹腔内大出血，经抢救后血压不升，或升后复降，应急诊行腹腔剖开探查。

4．不要忽略身体其他部位的创伤。骨盆及胸下部肋骨骨折，均可能累及腹腔内脏器。

5．注意直肠指诊时手套上有无血迹。

6．检查有无血尿(包括显微镜检查)，必要时导尿检查。

7．腹部外伤病人诊断不明确时，均应在急诊室留观或住院作缜密观察和必要的处理。

(五)骨折

1．凡多发骨折合并有休克者应予积极治疗，检查部位确定后，根据骨折不同部位行临时固定。

2．对开放性骨折，在急诊处理时只需用无菌敷料包扎并作固定。行X光摄片定位后，送手术室清创缝合。骨折端露出体表时，切勿随意复位，应送手术室消毒清创后，方可放回伤口内。

3．临时固定需注意选择合适的夹板，骨折上下关节均需固定，皮肤与夹板之间必须放置衬垫以防压伤。注意观察伤肢远端血运情况，如有发绀或肿胀，应适当放松固定物并抬高患肢。

4．在急诊室处理的骨折，一律应行X线摄片检查，根据病人情况与当时摄片所见决定处理方针，复位固定后，应再行X线摄片复查。向病人或家属嘱咐，如有血运障碍，即刻返回急诊室。在一般情况下，嘱病人2～3天后返院做第一次复查，以后可根据情况决定返院复查日期。

5．多发伤 抢救多发伤的首要任务是保全病人的生命，减少残疾，防止伤情变化。边检查边抢救，对各部位的创伤严重程度迅速作出判断，找出当时对病人生命威胁最大的创伤。

(1)首先检查病人呼吸道是否通畅，清除口腔内异物、分泌物，如呼吸通气量不足，尽早作气管内插管或环甲膜切开术。

(2)迅速建立静脉通道，快速大量输血输液，以抗休克。收缩压在8kPa(60mmHg)以下的病人，在30分钟内可静脉推注2000ml平衡液，然后根据病人全身及血压反应的情况再决定输液速度。

(3)对明显的外出血，最有效的压迫止血法可以达到止血的目的。

(4)对骨折使用夹板固定。

(5)病人生命体征稳定后，对全身各脏器进行系统地检查。多发性创伤的病人，其各部位的受伤程度不一，因此，在处理时有先后顺序之分，使严重创伤得到优先处理。一般处理顺序是胸腹、颅脑、泌尿系统、四肢等。但究竟如何为重，必须根据具体情况作出决定。如果病人两处伤情均危及生命，应分组进行，同时处理。

(六)烧伤

对轻度小面积四肢烧伤，应立即将局部先以清水或等渗盐水冲洗，以减轻组织损伤及疼痛，然后敷其他有效的中西药物并包扎，必要时给予镇痛剂。中、大面积烧伤均应住院治疗。检查时需严格贯彻无菌观念。小儿对烧伤耐受力差，其显度面积烧伤面积达5%时即应住院。

三、全身化脓性感染

1．病史 一般发生在创伤或手术后感染患有各种化脓感染灶，如、痈、脓肿、腹膜炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性骨髓炎及严重开放性损伤等。

2．临床表现 大多起病急，局部症状有红、肿、热、痛和功能障碍。一般都有高热、头痛、出汗、乏力及全身不适，重者神志淡漠、烦躁、脉细数及呼吸急促等，白细胞计数上升，中性粒细胞增多。垂危病人反应低下，脉搏微弱，血压下降，体温不升，白细胞计数不高等感染性休克征象。

3．治疗 目的是消除感染病因和毒性物质。多用平衡液，液体内加大量的抗菌素。有条件的单位对病情危重者，可输新鲜血。对于抗菌素治疗，初期最好用广谱抗生素或两种以上抗生素联合应用。

四、急性乳腺炎

急性乳腺炎致病菌主要以金黄色葡萄球菌为主，细菌沿淋巴管侵入是感染的主要途径。临床表现一般有寒战，体温升高，患部出现有压痛的肿块，表皮红热，炎症继续发展，上述症状加重，白细胞计数增多。治疗为早期采取有力措施停止哺乳，促使乳汁通畅排出，勿使瘀积。局部热敷或用中药，应用有效抗菌素。脓肿形成时，应及时切开引流。

五、急腹症

1．详问病史 有无腹痛及疼痛的性质；有无呕吐、腹泻或便秘排尿异常及其发生的时间、性质、程度和治疗情况等；问清既往史、手术史、过去史；女性病人应询问月经史。

2．全面体检 注意全身一般情况，如体温、脉搏、呼吸、血压卧位及痛时表现等。详查腹部，注意检查腹股沟及阴囊，除外肺炎、胸膜炎、心脏疾患及脊髓神经疾患等。

3．实验室检查 查血尿常规；疑有急性胰腺炎时应查血尿淀粉酶；疑有内出血时，应作大便常规检查及直肠指诊。

X线检查 疑有肠梗阻、消化性溃疡穿孔或泌尿系结石时，应做腹部X线检查。疑有肠套叠或乙状结肠扭转可做钡灌肠检查。

5．B超检查 疑有胆道结石、胆道蛔虫病、急性胰腺炎、肠套叠、肾结石及子宫外孕等，应做B超检查，其发现率可达90%～97%。

在急腹症的早期，要谨防误诊，对不典型的急腹症，一时难以确诊者，应留观或住院。密切观察病情的变化，观察期内切不可轻易给止痛药及灌肠。

对幼儿做腹部检查不合作时，可酌情给予镇静剂。待安静后再检查。

急腹症伴有脱水、休克、高热等症状者，在检查的同时应进行必要的治疗，如输血、输液、纠正水电解质紊乱、应用抗菌素等。