外科营养
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第110页（16345字）
疾病引起进食不足和疾病或手术引起的机体代谢改变等都能影响病人的营养状况。营养不良常能增加手术的危险性，削弱病人对手术和感染的耐受力以及影响术后的恢复过程。因此在处理外科病人的过程中，应根据病人的营养状况，在术前和术后进行必要的营养补充。尤其是在危重病人的处理上，营养支持更是一项不可缺少的治疗措施。
一、禁食、创伤或感染时机体代谢的改变
1．禁食对机体代谢的改变：正常成人每日约需能量7535kJ(1800kcal)，由食物供给。禁食时，机体的代谢虽有降低，但仍需消耗能量。此时的机体只能动用自身的营养储备。但体内碳水化合物的储存非常有限(肝糖元约200g，肌糖元约300g)，蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。由于脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需的能量几乎都需由葡萄糖供应。禁食24小时后肝糖元即被耗尽，而肌糖元仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因此，在最初几日内，每日尿中排出氮714～1071mmol(10～15g)。脂肪虽是机体最大的能量储备，但机体需要一个过程才能利用脂肪供能。故禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的消耗，故每日尿内氮的排出可减至214～286mmol(3～4g)。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。
2．创伤和感染时机体代谢的改变：机体对创伤、手术或感染的代谢反应基本可归纳为：(1)能量代谢增高；(2)蛋白质(氨基酸)分解代谢加速；(3)糖代谢紊乱；(4)体重下降。
二、外科病人营养状况的判定
病人营养状况的判定，目前仍有一定的困难。白蛋白的半衰期长，不能及时反映病人的营养状况。转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白等短半衰期蛋白的测量尚未普及。国内还无三头肌皮皱厚度和上臂中部周长的正常值报道。因此，一般仍赖病史、体格检查和某些测试方法，对外科病人的营养状况作出判定。
病人在发病前和发病后进食减少，有腹泻、厌食或呕吐，有消化道慢性出血等，都可导致营养不良。贫血和水肿常是营养不良的表现。有些病人虽有明显的营养不良，但可无水肿出现。和标准身长、体重表比较，如无水肿，病人的体重较标准体重低15%以上，表示营养不良。血浆蛋白测定结果，白蛋白低于35g／L表示营养不良，低于21g／L的为重度营养不良。现简介一些判定营养情况的方法。
1．体重：标准体重可查表获得，亦可用公式计算：(1)身高＞165cm者，标准体重(kg)=(身高－100)×0．9；(2)身高＜165cm者，男性标准体重(kg)=(身高－105)×0．9；女性标准体重(kg)=(身高－100)×0．9。实际体重是标准体重的80%～90%，提示有轻度营养不良；实际体重占标准体重的60%～80%，提示中度营养不良；实际体重仅达标准体重的60%以下，提示重度营养不良。
2．三头肌皮皱厚度：是间接测定机体脂肪贮存的一个指标。测量方法：病人坐位，臂自然下垂。病人也可平卧，臂在胸前交叉。用一种特制的夹子以一定的夹力(10g／mm2)捏住肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处的上臂伸侧皮肤，测定其厚度。
3．上臂中部周长：实际上是上臂肌、肱骨和皮下脂肪所形成的周长。测量方法：病人采取前述姿势，用卷尺测定上臂中点处的周长。上臂中部肌周长可用公式推算，即上臂中部肌周长(cm)=上臂中部周长(cm)－0．314×三头肌皮皱厚度(mm)。因为难以直接测定全身脂肪和肌肉，故用上述指标来代表全身脂肪和肌肉的状况。
4．肌酐／身高指数：从肾排出的肌酐量和体内肌肉量直接相关，本指数可用来判定体内肌肉量。
5．血清转铁蛋白量：是反映内脏蛋白情况的一种检查方法。血清转铁蛋白是一种β球蛋白，由肝制造，具有运送铁的功能。可用放射免疫法直接测定，也可通过测定总铁结合力，以下列公式推算。转铁蛋白=总铁结合力×0．8－43。
6．淋巴细胞总数：即周围血液中淋巴细胞总数(白细胞总数×淋巴细胞百分率)。低于1．5×109／L为异常。但有些疾病可致淋巴细胞减少则另当别论。
7．氮平衡测定：常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够和了解分解代谢的演变。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡既可由氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。方法：收集病人24小时尿液，测定尿素氮的量，以mg／dl表示之，再换算成g／L，24小时尿内尿素氮(g)=尿素氮(g／L)×24小时尿量(L)。24小时总氮丧失量(g)=24小时尿内尿素氮(g)+3g(代表从尿、肺、皮肤等损失的非尿素氮)。病人每排粪便一次，在公式中加1g，以代表从粪便中丧失的氮。24小时摄入氮量=蛋白质摄入量(g)÷6．25。因此，氮平衡=24小时摄入氮量－24小时总氮丧失量。负数表示氮负平衡。
8．细胞免疫状态的测定：营养不良能影响机体的细胞免疫功能。可用抗原如结核菌素、白色念珠菌抗原、腮腺炎病毒、链球菌激酶－链球菌脱氧核糖核酸酶、植物血凝素等各0．1ml分别同时作皮内注射，24～48小时后观察反应。营养不良的病人往往反应低下，皮肤风团很小(小于5mm)。风团大于5mm者为阳性。皮肤试验中有两项阳性反应者，表示细胞免疫有反应性。
9．尿中3－甲基组氨酸测定：尿中3－甲基组氨酸是肌动蛋白和肌球蛋白的最终分解产物，可作为评定营养状态的参数，但因方法复杂，临床少用。
10．预后营养指数(PNI)：预后营养指数是由血浆白蛋白(ALB)、皮皱厚度(TSF)、运铁蛋白(TFN)和皮敏试验(DCH)四项综合计算而获得。PNI(%)=158－16．6ALB0．78TSF－0．2TFN－5．8DCH。DCH∶0=无反应：1=反应＜5mm；2=反应＞5mm。PNI＞50%，提示预后不良。
11．营养状态综合评定：
(1)蛋白质营养不良：内脏蛋白质测定异常，但人体测量的数值正常，见下表。
蛋白质营养不良
(2)蛋白质－能量营养不足：表现体重下降，肌酐身高指数与其他人体测量均较低，但血清蛋白维持正常，见下表。
蛋白质－能量营养不良
(3)混合型营养不良：表现上述两种营养不良的特征，骨骼肌与内脏的蛋白质均下降，内源脂肪与蛋白质储备空虚，多种器官功能受损，感染与并发症的发生率较高，是一种非常严重、危及生命的营养不良。
上述各项指标对病人营养状况的判定有一定的局限性，有些指标的正常值范围较大，精确性受到限制，故应同时检测数项指标和进行综合分析，才能较正确地判断病人营养的优劣。各项检查的正常值和营养不良时的数值改变见下表。
*相当于正常值的百分率。
三、病人营养需要量的计算
1．基础代谢消耗量(BEE)：为基础能量消耗、男女性有所不同。计算公式如下：(1)男性基础代谢消耗量=〔66+(13．7×W)+(5×H)－(6．8×A)〕×4．18kJ．(2)女性基础代谢消耗量=〔65．5+(9．6×W)+(1．70×H)－(4．7×A)〕×4．18kJ．
式中W=实际体重(kg)，H=身高(cm)，A=年龄(岁)。
2．营养支持需要的热卡和蛋白质(24小时)见下表。
四、完全胃肠外营养
营养疗法包括胃肠外营养与胃肠内营养。一般可按下列情况选择：若消化道功能正常者，以口服为主，必要时经胃肠外补充部分热量、水和电解质；若昏迷病人或不能进食的病人，可用管饲代替口服；若口服或管饲有困难或仍难提高营养时，可采用胃肠外营养。
全胃肠外营养(TPN)系指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。它可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复体内的无脂细胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，氮正平衡，伤口愈合和体重增加。
1．营养支持适应症：
(1)胃肠道梗阻：营养物质不能进入肠道而被吸收者，如食管癌、贲门癌、食管灼伤、幽门梗阻等，采用术前营养支持，手术并发症和死亡率大为降低。
(2)胃肠道外瘘：特别是高位者，营养物质不能为小肠吸收，往往同时有严重腹腔感染，需要禁食者，采用完全胃肠外营养，有的瘘口可以自愈，有的度过危险期创造再次手术机会，从而使死亡率大为降低。
(3)肠道炎性疾病：如克隆氏病、溃疡性结肠炎、其他原因所致的慢性严重腹泻，采用完全胃肠外营养，可使肠道休息，有利于减轻炎症，还可纠正因疾病所造成的贫血、低蛋白血症、维生素缺乏等，加速疾病的缓解。
(4)大面积烧伤，严重创伤以及复杂大手术：病人进食不足，长期严重负氮平衡，采用完全胃肠外营养或要素饮食，对于度过危险期，促进正常愈合和抵抗感染有积极的意义。
(5)短肠综合征：因肠坏死等原因，切除了大段小肠，其吸收面积不足，在代偿期以前可采用完全胃肠外营养支持，并逐渐改用要素饮食，使剩余肠管的绒毛增生，逐渐代偿。
(6)肿瘤病人接受大面积放疗和化疗：尤其是化疗，病人有严重胃肠道反应，采用全胃肠外营养支持，有利于支持病人完成化疗，并减少并发症。适当的病例开始时可先用要素饮食。
(7)重度破伤风：频繁抽搐，高热，加之不能进食，管饲又有发生窒息的危险，机体消耗能量极大，易因并发症而死亡，需要采用全胃肠外营养。
(8)出血坏死性胰腺炎：采用全胃肠外营养可使消化道休息，胰腺外分泌减少，有助于疾病恢复。
(9)肝肾功能衰竭：急性肾衰病人，因限制蛋白质摄入，加上透析疗法丢失蛋白质，常出现营养不良；晚期肾病者，吸收不良，且常有厌食，恶心等，可采用全胃肠外营养，但需根据肾衰特点，制成新的配方，如国产肾必氨基酸注射液等，即是符合这种需要的制剂。肝功能衰竭病人，蛋白合成功能低下，血浆氨基酸谱发生改变，支链氨基酸降低而芳香氨基酸升高，致使支／芳比例下降(正常为3)。据此，应采用新的配方，如国产肝脑清氨基酸及支链氨基酸3H，就是符合这种需要的新制剂。
(10)炎性粘连性肠梗阻：术前4～6周的人工胃肠支持可使肠道休息，有助于粘连带的软化，从而使梗阻缓解，或能减少手术时分离粘连的困难。
2．胃肠外营养物质：
(1)碳水化合物：最常用的是葡萄糖。由于5%葡萄糖提供的热量有限，故完全胃肠外营养时常用25%～50%葡萄糖，并适当补充胰岛素，以调节血糖水平。其他有果糖、木糖醇、山梨醇、麦芽糖等。
(2)氨基酸：是构成蛋白质的基本物质。人体合成蛋白质需要18～20种氨基酸，其中包括8种必需氨基酸(异亮、亮、赖、蛋、苯丙、缬、苏、色氨酸)，两种半必需氨基酸(精、组氨酸)，8～10种非必需氨基酸(半胱、胱酪、丙、谷、脯、门冬、甘、丝氨酸)。营养用的氨基酸液中必需与非必需氨基酸的重量比为1∶1～3。由于病情不同还有适合肝病、肾病及幼儿代谢特点的氨基酸注射液。例如支链氨基酸(BCAA)制剂，用于肝功能衰竭；肾必氨基酸注射液、复方氨基酸9R，用于肾功能衰竭等。
(3)脂肪乳剂：系用大豆油、红花油、卵磷脂和甘油乳化而成；乳滴直径比人体乳糜微粒为小(＜1μm)。不会造成脂肪栓塞，亦不致产生静脉炎。供热量为39千焦(9．3千卡)／克。10%脂肪乳剂500ml能提供热量2300千焦(550千卡)与必需脂肪酸(亚麻酸、亚油酸、花生四烯酸)。
(4)维生素：在胃肠外营养治疗中，每日维生素的供给量如下：
目前已有静脉用的复合静脉维生素制剂，包括水溶性与脂溶性维生素9～13种，使用方便。有些维生素如K、B12等可以定期肌注。
(5)水和电解质：水的入量以2000ml／d为基础。尿量以1000ml／d为基础，亦有按热量给水1～1．5ml／4／18千焦(1千卡)／日计算。
成人主要电解质需要量：钾(K+)60～80mmol／d，钠(Na+)100～126mmol／d，钙(Ca2+)：2．5～5mmol／d，镁(Mg2+)3．2～4．1mmol／d。
(6)微量元素：较长时间使用胃肠外营养，应注意微量元素的补充。每日需要量如下：铜0．3mg，碘0．12mg，锌2．9mg，锰0．7mg，铬0．02mg，硒0．118mg，铁1．0mg。
3．营养液。
全胃肠外营养所需要的营养液有一定要求。
(1)一般应能每日供氮0．2～0．24g／kg体重，热量167～188kJ／kg(40～45kcol／kg)。
(2)氮(g)和热量之比为1∶628～837kJ(1∶150～200kcal)。
(3)含有适量的电解质、维生素和微量元素。
(4)钾与氮的比例为5mmol∶1g，镁与氮的比例为1mmol∶1g，磷量为每4184kJ(1000kcal)供磷5～8mmol。
(5)氨基酸与葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用，不致作为热量被浪费掉。
(6)在较长期的不用脂肪乳剂的胃肠外营养治疗的过程中，应定期补充脂肪乳剂，以防发生必需脂肪酸的缺乏。
(7)补充胰岛素以防应用高浓度的葡萄糖后发生高血糖。
(8)氨基酸注射液中应有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定种类和一定数量的非必需氨基酸。必需氨基酸与非必需氨基酸的含量一般应为1∶2。
(9)停用全胃肠外营养时，应逐渐减少用量(特别是葡萄糖用量)，以免发生低血糖反应。
4．全胃肠外营养的种类和输入途径。
全胃肠外营养液有好几种组成，其渗透压相差较大，因而也影响了输入静脉的选择。不超过2周的全胃肠外营养，可采用周围静脉补给营养：3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂。长期的全胃肠外营养一般需采用上腔静脉插管，24小时连续滴注营养液。见下表。
5．全胃肠外营养营养液的配置：
(1)用3000～4000ml特制的高分子化合物输液袋，在无菌空袋内依次加入氨基酸、葡萄糖、电解质，并轻轻摇匀，使之稀释，最后慢慢加入脂肪乳剂。用重力点滴或输液泵维持24小时。但注意电解质不能加入过多，以防水、油分离。
(2)营养液的配制应在无菌箱或净化操作台内配制，尽可能减少其与空气接触的机会，以防细菌污染。
(3)钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免发生CaHPO4的沉淀。故在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，肉眼检查一下袋内有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加入脂肪乳液体。营养液中不要加入其他药物。
(4)加入液体总量应等于或大于1．5L。混合液中葡萄糖的最终浓度为0～23%，有利于混合液的稳定。
6．置管技术。
中心静脉系指上、下腔静脉，由于腔静脉位置深，因此腔静脉插管需穿刺其属支静脉来完成。
下腔静脉插管可通过大隐静脉切开插管或股静脉穿刺，经导针放入导管至下腔静脉。下腔静脉插管的保留时间不宜过长(不超过4～8周)，以免发生股静脉或下腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎。另外，腹股沟易受污染，因此下腔静脉插管不适宜做长期人工胃肠支持的输液途径。
上腔静脉插管的应用最为普遍，一般可通过锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、颈外静脉穿刺等途径。
(1)锁骨下途径锁骨下静脉穿刺插管
病人体位：穿刺时病人的正确体位尤为重要。平卧，最好取头低足高位，床脚抬高约15°～25°，以提高静脉压，使静脉充盈，床脚抬高的程度应一直增加到颈外静脉充盈为止，这时才能推测锁骨下静脉也已同样充盈，这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险。但对重病人不易勉强。在两肩胛骨之间沿胸椎直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉之间的夹角，使导管易于向心方向送入，而不致误入颈内静脉。
穿刺点选择：如穿刺右侧锁骨下静脉，一般选择在锁骨与第一肋骨相交处，即大致相当于锁骨内1／3与中1／3交界处，锁骨下缘以下1～2cm处，也可由锁骨中点附近穿刺。如果用左侧锁骨下静脉，穿刺点较右侧可稍偏内，于左锁骨内1／4～1／3处，沿锁骨下缘进针。在该处穿刺，可在较近距离内进入静脉。
穿刺过程：严格遵循无菌操作，是降低导管败血症，保持导管长期置留的重要因素之一。有条件者应在手术室进行，如在床边进行，需于穿刺前清洁病房。穿刺局部皮肤严格消毒，铺无菌巾，在局部麻醉后，可用注射器试探性穿刺，针尖指向锁骨内侧头上缘，穿刺针与胸壁的成角一般约为30°，不超过45°，以免损伤胸膜引起气胸等并发症。进针时使注射器内保持轻度负压，进针4cm左右常可抽到回血(深度与病人体型有关)。当试穿确定了锁骨下静脉位置后，即可换用导针穿刺置管，抽得大量回血后再轻轻推进0．1～0．2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，斜面向下以利导管或导丝的推进。令病人吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针，并以手指轻抵针尾插孔，以免气检发生或失血，然后将导管或导丝自导针尾部插孔缓慢送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则导管经导丝引入中心静脉。此时抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明导管位于静脉内，取下注射器，将导管与输液管连接，起初应使用等渗溶液。
导管插入后应妥善固定，以防导管滑动或脱出，常用丝线将导管缝固在皮肤上，并用胶布固定。穿刺点局部盖以无菌敷料。
插管完毕后，应常规作胸部X线检查，以明确导管位置，并注意有无气肿或大的血肿等并发症。
(2)经锁骨上途经锁骨下静脉穿刺插管
以选择右侧穿刺为宜，左侧穿刺易于损伤胸导管。体位及无菌要求与前述同。穿刺点选择在胸锁乳突肌外缘与锁骨上缘各1．0cm所呈夹角的1／2处，进针方向为针头与病人矢状面呈45°角，针尖稍抬高与病人冠状面呈15°～20°角，以避开锁骨下动脉与胸膜顶。此点穿刺仍有发生导管异位的可能性，故置管后仍需作X线检查。另外，由于进皮点位于锁骨上窝，敷料不能与穿刺局部皮肤紧密接触，因此局部容易蓄积汗液等分泌物，为了克服这一不足，常可由进皮点向锁骨下方的前胸壁做一皮下隧道，将导管通过该隧道由前胸壁引出。
(3)经颈内或颈外静脉途径
临床上经颈内或颈外静脉途径行中心静脉穿刺插管更多地用于在ICU病房对危重病人进行短期中心静脉压的监测。由于穿刺点位于颈部，位置较高，敷料不易固定，使导管不易得到长期保留。另外，颈外静脉管径较细，易产生血栓，血栓一旦形成后更常伴发向远端蔓延的血栓性静脉炎，所以这两种中心静脉插管方法不宜做长期人工胃肠支持用。
经颈内静脉途径：病人体位及无菌要求同前，穿刺点为胸锁乳突肌前缘，大约相当于甲状软骨下水平，穿刺针指向锁骨的胸骨头。右手持针推进，左手扪摸颈总动脉的搏动，作为引导，使穿刺针位于颈总动脉外侧当抽得回血后，即可放入导管至上腔静脉水平，这一方法成功率较高，并发症率低，即使在一侧插入失败时，还可选对侧，万一损伤颈总动脉，也不致造成严重并发症。
经颈外静脉途径：穿刺技术比较简单，可在直视下穿刺进入静脉，穿刺损伤的并发症发生率低，但成功率不高。因静脉走向蜿蜒，其与锁骨下静脉汇合处近于直角，致使导管插入困难，临床上使用不够广泛。
7．导管护理：
(1)每日检查导管的皮肤入口处，并用碘酒、酒精消毒，更换敷料。
(2)导管与输液器连接要牢固，外用无菌纱布包扎，防止脱落和污染。每日应更换输液管。
(3)注意观察导管有无扭折、堵塞、输液管内有无空气进入。
(4)不得经由导管抽血、输血或注入其他药物。
8．中心静脉插管的并发症及处理
(1)插管时并发症
①肺与胸膜损伤：气胸是最常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。
②动脉及静脉损伤：锁骨下动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔出导针或导管，局部加压5～15分钟。
③神经损伤：臂丛神经损伤，病人可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，应立即退出穿刺针或导管。
④胸导管损伤，左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现乳糜胸则需放置胸腔引流管。
⑤纵隔损伤：可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时需拔除导管并行急诊手术，清除血肿解除上腔静脉梗阻。
⑥栓塞：空气栓塞可发生于插管时。导管栓子是由于拔导管而导针不同时退出，而致使导管割断，导管断端滞留于静脉内形成导管栓子或静脉血栓形成。
⑦导管位置异常：最常见的导管异位是导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。
⑧心脏并发症：如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，尚可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心包填塞。应避免导管插入过深。
(2)导管感染败血症：导管败血症是指接受全胃肠外营养的病人出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且这一败血症表现经拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端细菌培养及血培养阳性可作为确诊依据。
导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压、精神淡漠等。当接受人工胃肠支持的病人出现不明原因的发热时，首先应考虑到导管败血症的可能，立即停止营养液的输入，换以等渗的葡萄糖溶液，查找发热原因，如查不到发热原因，就应考虑感染源来自导管的可能，需拔出导管，并剪下头端1cm作细菌培养。
(3)导管置留期并发症：静脉血栓形成、空气栓塞等。由于液体走空，输液管接头脱落等未及时发现可造成空气栓塞。
(4)代谢并发症：
①糖代谢并发症：
a．高糖血症：若大量输注葡萄糖液，有可能发生高血糖。这可能由于营养液输注太快，或患者葡萄糖耐受能力减退，如老年、儿童和急诊病人、败血症和糖尿病患者。内源性胰岛素不足或外源性胰岛素未能适量补充，这种情况下常伴有脱水和电解质丢失(高血糖常导致渗透性利尿)。静脉营养患者若以前血糖十分稳定，突然发生高血糖常提示败血症加重。
b．高渗性非酮性昏迷：是非常严重的并发症。是由于输入大量高浓度的葡萄糖，而内生胰岛素一时不能相应增加，不能调节血糖水平所致。但血糖低于22．2mmol／L时，很少发生高渗性非酮性昏迷。血液内高浓度的葡萄糖引起渗透性利尿，造成失水、电解质紊乱和中枢神经系统功能失常。病人出现昏迷，但尿内无酮体，与糖尿病昏迷不同。为了预防高渗性非酮性昏迷的发生，一般可先应用浓度较低的葡萄糖溶液(15%～20%)，在数天内逐渐增加浓度，使人体有一个适应过程，以分泌足够的胰岛素。也可按每8～10g葡萄糖加胰岛素1U，以后改为12～15g葡萄糖加胰岛素1U，来防止血糖过度升高和促进机体对葡萄糖的利用。在5～7日内可逐渐减量，直至完全不用胰岛素。一旦发生高渗性非酮性昏迷，应立即停止输入含有高浓度葡萄糖的营养液，换用等渗(或低渗)盐水溶液或5%葡萄糖溶液和胰岛素。并根据中心静脉压、电解质和血糖测定结果，调整营养液的组成和输入速度。
c．低糖血症：如突然停止输注高浓度的葡萄糖液，因为胰岛素的作用持续存在，血糖浓度可能会突然降低，诱发低糖血症。防止办法：应用3升静脉营养袋，持续慢速输注。肠外营养停止时，继续补充5%或10%葡萄糖液几个小时，避免低糖血症发生。
d．呼吸窘迫：若患者有呼吸通气障碍，输入大量葡萄糖液能使患者产生CO2过多，加重通气负担。因此有必要在静脉营养时用脂肪乳剂代替部分葡萄糖供给热卡。
②脂肪代谢并发症：
a．必需脂肪酸缺乏：若患者输注不含脂肪的肠外营养或必需脂肪酸含量低的脂肪乳剂，两周以后就可能发生必需脂肪酸缺乏。典型的症状是皮肤干燥、变厚、脱皮、头发脱落、肝脏肿大、血小板增多和伤口愈合迟缓等。
b．高脂血症：肾功能不全，失代偿期糖尿病，某些肝病患者的脂肪代谢可能受损害，肠外营养时可能产生高脂血症或由于输入脂肪乳剂总量过多或过快引起。
③氨基酸代谢并发症：
a．高血氨：高血氨主要和静注大量含有甘氨酸的氨基酸溶液有关；或者给新生儿、肝病患者输注缺乏精氨酸的氨基酸溶液有关。
b．高氯性代谢性酸中毒：高氯性代谢性酸中毒一般发生在静脉营养液中含有大量的氯离子的氨基酸盐，例如，盐酸精氨酸、盐酸组氨酸。
④水、电解质代谢并发症：
a．脱水或水潴留：最常见的水、电解质失衡是脱水或水潴留，这是由于忽视患者每日出入液量或计算错误所致。体液丢失应包括尿液、胃肠减压液、瘘管引流液、腹泻等显性失水和出汗、呼吸道水分等非显性失水。
每天记录出入液量。注意临床体检，以确定是否保持体液平衡。脱水能导致休克、昏迷、肾功能衰竭等。水潴留则易导致心衰和肺水肿等。
b．钠不平衡：低钠血症常常发生在胃肠道钠的大量丢失。但更常见的病因却是稀释性的，即输注大量不含钠或低钠液体。因此应监测24小时尿量及尿钠。以“量出为入”的原则补钠。
c．钾不平衡：低钾血症常常发生于小肠瘘及水泻等大量钾丢失时，也发生在葡萄糖和胰岛素输注，钾离子进入细胞内。静脉营养时也应严密监测血钾的高低。
高钾血症常由于大量补钾所致，特别是伴有酸中毒、肾功能不全、败血症、创伤、烧伤时更易发生高钾血症。预防高钾血症的最佳措施是检测血钾，并以此为根据补钾。高钾血症的治疗是静滴葡萄糖液和胰岛素或用阳离子交换树脂等方法。
⑤其他并发症：
a．低钙血症：在急性胰腺炎中可能会发生低钙血症，肠液大量丢失时亦会发生低钙血症。用葡萄糖酸钙加入葡萄糖液静脉推注加以治疗。
b．低镁血症：肠液大量丢失的患者易发生低镁血症。临床表现为肌无力、震颤、眩晕、抑郁、心电图改变等。
c．低磷血症：肠外营养中无磷或低磷输注均可导致低磷血症，临床表现为厌食、衰弱、骨骼疼痛、感觉异常等。肠外营养时补磷量应为10～40mmol／d，能防止低磷血症的发生。
d．微量元素缺乏：在长期全肠外营养时会发生锌、铜及其他微量元素的缺乏，特别是来自我国缺硒带的患者，更易造成此症。
e．肝功能酶谱的变化：在持续肠外营养2～4周后，SGOT、SGPT和AKP可能会有所上升，但一般以后会恢复正常，这种变化一般是可逆的，一旦发生可适当调整营养配方。
9．应用完全胃肠外营养的监测：
(1)病人情况稳定前所需检查项目：最初数日每6小时检查血糖和尿糖。每天测血清电解质。每天测血气分析，每天测氮平衡，精确记录出入量。
(2)病情稳定后的检查项目：①记录24小时出入水量。②营养评价每周1次。包括体重、上臂周径、皮皱厚度、肌酐身高指数、血浆白蛋白及运铁蛋白、淋巴细胞计数等。③每周测定一次血小板计数，凝血酶原时间，钙、磷、红细胞计数，血气分析。④静息热量消耗(REE)用代谢仪进行测定。⑤每周检查一次肝、肾功能。
五、胃肠道营养(TEN)
鉴于全胃肠外营养治疗并发症较多，凡胃肠道能吸收营养而不能口服者，经鼻胃管饲(鼻饲)最符合生理。不能鼻饲者，可经胃肠道管饲。胃肠道营养具有较简便、安全、营养全面，要求各种监测项目较少，应用时副作用及并发症少，可长期使用，亦可家庭中应用等优点。
1．适应症：
(1)手术前后的膳食处理：术前使用可提高手术耐受力，术后可促其康复。
(2)蛋白质热能营养不良的营养治疗。
(3)胃肠道瘘。
(4)消化不良与吸收不良：如短肠综合征、胰腺功能衰竭的消化不良等。
(5)肠炎等其他腹泻症。
(6)肝功能衰竭(需特殊配方)。
(7)肾功能衰竭(需特殊配方)。
(8)苯丙酮尿症及精神缺损。
(9)进行放疗或化疗的癌症患者。
(10)严重烧伤、创伤。
(11)昏迷患者，如脑外伤、麻醉意外。
(12)用于纤维结肠镜检的病人。
(13)食物过敏和变态反应者。
2．经胃肠道营养的输入途径：
(1)鼻－胃管饲(胃内滴注)。
(2)鼻－十二指肠管饲(肠内滴注)。
(3)鼻－空肠管饲(肠内滴注)。
(4)胃造瘘管饲(胃内滴注)。
(5)高位空肠造瘘管饲(肠内滴注)。
(6)细针穿刺空肠造瘘管饲(肠内滴注)。
3．胃肠道营养的饮食类型：
(1)管饲饮食：一般由牛奶、豆浆、鸡蛋和蔗糖配制，其具体含量如下表。
管饲饮食是高渗液体，持续滴入或间断注入均可。但应从少量开始，逐渐增量，以免引起腹痛、腹泻等。除饮食外，还可加入食盐和水，每日总量可达2000～3000ml。
(2)要素饮食：含单分子的水解蛋白产物或氨基酸、大分子碳水化合物、完整的脂肪或中链三酸甘油脂、各种维生素、无机盐和微量元素。能提供足够的营养，纠正氮负平衡和维持胃肠道的正常结构及功能；防止粘膜萎缩和维护胃肠道粘膜的防御系统。在上消化道中几能完全吸收而不需经过肠、胰液的消化作用。本饮食无残渣，故病人排便量不多。每日可供给热量10460～12550kJ(2500～3000kcal)，应用和管理比较方便。如应用得当，很少发生并发症，比较安全。一般1ml溶液含有热量4．18kJ，浓度为25%。已有多种类型的制品可供选用。如无成品，可按下表自行配制。
要素饮食常在消化道瘘、溃疡性结膜炎、局限性回肠炎、胰腺功能不全、短肠综合征等中应用。也可用于结肠手术的术前准备和术后处理。
要素饮食一般都采用管饲连续滴注。为了减少不适和刺激，可应用内径为1mm的硅橡胶管经鼻或在手术时插入十二指肠或空肠上段。对表浅的消化道瘘，也可经瘘口稍向近侧或远侧插入。开始时可用12．5%～15%的要素饮食溶液。溶液的温度要保持在40℃左右。应用初期，滴注过速或溶液浓度过高，均可引起腹泻，故应以每小时滴注40～50ml的速度滴入。以后逐渐增加每小时的滴入量和溶液的浓度，直至达到需要的热量和氮量为止。一般每小时的进入量不超过100～120ml。如发生恶心或呕吐，可停止12～24小时，或减慢滴注的速度。停止后再恢复滴注时，可减慢增加浓度的速度。溶液配制后应即使用，并于24小时内用完。否则，细菌极易在要素饮食内繁殖而使其变质。
要素饮食很少产生严重的并发症，如应用得当，它远比全胃肠道外营养安全。可能产生的仅应为胃肠道症状和代谢方面的合并症。胃肠道症状主要为恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，大多因滴注过速或短期内浓度增加过速所致。通过调整滴速和浓度，即可消除这些症状。代谢方面的合并症有高钠、高氯、氮质血症和凝血酶原过低以及高血糖和高渗性非酮性昏迷。对于长期使用要素饮食者，应注意维生素K、锌和镁的补充。在治疗过程中，应经常作有关的检查以及时发现和作针对性的处理。另外，对于昏迷、老年和极度衰弱的病人，应用要素饮食应将头部抬高30°，并于夜间停止滴注，以免发生吸入性肺炎。