原发性肝癌
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第445页（4813字）
原发性肝癌是我国和某些亚非地区常见癌症，多见于中、壮年男性，男女之比为3～6∶1。它可发生在任何年龄，以30～60岁最多见，20～30岁者次之。本病属于中医“胁痛”、“膨胀”、“黄疸”等范畴。
〔病因病理〕
原发性肝癌的真实病因，像其他癌肿一样，至今尚未明确，根据临床观察和实验研究，可能与肝硬变、病毒性肝炎、肝寄生虫病、黄曲霉毒素、化学致癌物、营养不良等因素有关，目前尚无法作出肯定性结论，有待今后进一步深入研究。
原发性肝癌的病理形态可分为巨块型、结节型和弥漫型。按组织分型可分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型三类，其中肝细胞癌最多见。上述组织学上之不同类别与不同类型病理形态之间并无明显关系，不论是何种组织型类，肿瘤都可呈巨块型或者弥布在整个肝脏中。
中医认为本病多因肝郁气滞，瘀血内停，湿热内蕴，气壅血瘀，结成痞块而致。
〔诊断要点〕
1．肝区疼痛，多为持续性隐痛、胀痛或刺痛，以夜间或劳累后加重，虽经休息或治疗，仍不见好转。
2．多伴有食欲减退、恶心呕吐、乏力、消瘦、腹胀、腹泻等症状。
3．发热多在37．5～38℃之间，个别可高达39℃以上，用抗生素治疗往往无效，而内服消炎痛常可退热。
4．肝脏肿大为最常见的主要体征，肝呈不对称肿大，表面有明显结节，质硬有压痛，可随呼吸上下移动。腹水呈草黄色或血性。
5．血清甲胎蛋白测定(AFP)是当前诊断原发性肝癌常用而又重要的方法，约70%以上的病例呈阳性。
6．碱性磷酸酶(ALP)、γ－谷氨酰转肽酶(γ－GT)、乳酸脱氢酶、5′－核苷酸磷酸二酯酶等指标有升高。
7．超声波检查、CT、磁共振等显示肝内有实质性占位病变。
8．选择性肝动脉造影是肝癌诊断诸方法中较有价值的一种，可检出1．0cm的微小肝癌。
〔鉴别诊断〕
1．继发性肝癌：一般发展较缓慢，AFP检测一般为阴性，多无肝炎病史或肝硬变表现。除肝脏病变症状外，多有原发病灶的相应症状。主要鉴别方法为检查肝脏以外器官有无原发癌肿病灶。
2．肝硬变：病史较长，多有肝炎史，病人经休息后症状可缓解，早期肝稍大，后期可缩小变硬，有肝硬变的体征表现。AFP为阴性或低浓度阳性。超声波检查，肝动脉造影或CT检查等均有助于鉴别诊断。
3．肝脓肿：多有阿米巴或细菌感染史以及相应的临床表现。超声波检查为液性暗区，肝穿刺吸脓常能最后确诊。
4．肝脏良性肿瘤：通常病情发展慢，病程长，病人全身情况好，多不伴有肝硬变，AFP为阴性。借助超声波检查，肝动脉造影及CT检查可以鉴别。
〔辨证分型要点〕
1．肝郁脾虚：肝区隐痛，神疲乏力，食少纳呆，形体消瘦，脘腹胀满，腹泄，舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。
2．气滞血瘀：右胁胀痛或刺痛，胸脘胀闷，乏力，右胁下肿块，质坚硬如石，表面凸凹不平，舌质暗红，有瘀斑，苔薄白或黄，脉弦。
3．肝胆湿热：右胁下胀痛，肿块坚硬，发热，心烦易怒，口苦，黄疸，皮肤瘙痒，便干尿黄，如酱油色，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
4．肝肾阴虚：胁肋隐痛，午后低热，烦热盗汗，腰膝酸软，形体消瘦，乏力，小便短赤，舌红少津，苔少或光剥，脉细数。
〔治疗〕
一、中医疗法
(一)证型论治
1．肝郁脾虚。
〔治则〕疏肝健脾，化湿消积。
〔方药〕六君子汤加减。
党参20g 茯苓15g 白术10g 陈皮15g 半夏15g 柴胡15g 香附15g 半支莲15g 郁金15g 当归15g 甘草10g
2．气滞血瘀。
〔治则〕活血化瘀，软坚散结。
〔方药〕桃红四物汤加减。
桃仁15g 红花15g 当归15g 赤芍15g 熟地15g 川芎15g 柴胡15g 郁金15g 莪术15g 水蛭5g 穿山甲10g 鳖甲15g 白花蛇舌草15g
3．肝胆湿热。
〔治则〕清热利湿，化瘀消癥。
〔方药〕茵陈蒿汤加减。
茵陈20g 山栀15g 大黄10g 黄芩15g 柴胡15g 红藤15g 鳖甲15g 猪苓15g 泽泻15g 薏米15g 水蛭5g 甘草10g
4．肝肾阴虚。
〔治则〕滋补肝肾，养阴清热。
〔方药〕青蒿鳖甲汤合六味地黄丸加减。
青蒿15g 鳖甲25g 生地20g 知母15g 丹皮15g 山萸15g 山药20g 熟地25g 茯苓15g 沙参15g 黄芩15g 胡黄连15g 地骨皮10g 甘草10g
(二)内服中成药
1．肝复乐片，8片／次，3次／日。
2．犀黄丸，3g／次，2次／日。
3．安宫牛黄丸，1丸／次，1次／日。
二、西医疗法
(一)一般疗法
1．支持疗法：改善全身营养状况。
2．腹水的治疗：有腹水者，宜服用利尿剂，以多种交替，口服为主，注意补钾。
(二)对症治疗
1．止痛：可给予杜冷丁或吗啡肌注，以缓解疼痛。
2．癌性发热的治疗：可用消炎痛，以基本控制为度。
(三)化学疗法
1．5－Fu+BCNU方案：5－氟脲嘧啶10mg／kg，静注，第1～5天；氯化亚硝脲40mg／m2，静注，第1～5天。每8周重复1次。
2．5－Fu+MeCCNU方案：5－氟脲嘧啶325mg／m2，静注，第1～5天，第36～40天；甲基环己亚硝脲150mg／m2，口服，第1天。每10周重复1次。
3．阿霉素+甲基环己亚硝脲方案：阿霉素15～45mg／m2，静注，第3周1次；甲基环己亚硝脲75～150mg／m2，静注，每9周1次。
4．CMF方案：环己亚硝脲80mg／m2，口服1次；自力霉素3～4mg／m2，静注，1次／周，连用6次；呋氟脲嘧啶100～150mg／m2，口服，3次／日，连用6周。
5．ACF方案：阿霉素35mg／m2，静注，第1、28天；环己亚硝脲70mg／m2，口服，第1天；5－氟脲嘧啶750mg／m2，静注，第1、28天；500mg／m2，口服，第2、3、29、30天。每8周重复一疗程。
(四)手术治疗
1．适应症：①病人全身情况良好，临床上无明显黄疸、腹水、下肢浮肿或肝外癌转移，估计能耐受手术者。②肝功能正常，血清总蛋白＞60g／L，血清白蛋白＞30g／L，凝血酶原时间＞50%。③肿瘤局限于肝的一叶或半肝以内而无严重肝硬变或肝门及下腔静脉等未受侵犯的较早期患者。
2．手术方式：术式的选择应取决于病人全身情况、肿瘤大小、生长部位、有无肝硬变或肝硬变程度以及肝的代偿功能等。肝癌的手术切除有肝叶切除、半肝切除、中肝叶切除、肝三叶切除或局部肝切除等。肝脏组织正常时，可以切除70%～80%的肝组织而仍能维持正常生理功能，但对有肝硬变者，肝切除量不宜超过全肝的50%，特别右半肝切除更应慎重。
(五)其他疗法
1．肝动脉结扎：应用腹腔镜经肝动脉插管结扎。无论为原发性或转移性，肝动脉结扎都是一种比较有效的姑息疗法。
2．肝动脉化疗栓塞：经肝动脉灌注抗癌药物并栓塞，化疗药物可以长时间、高浓度地作用于肿瘤细胞而达到治疗目的。
3．冷冻疗法：目前应用的冷冻方法主要是液氮冷冻，能产生极度低温而导致肝癌细胞不可逆性的凝固坏死。
4．激光治疗：用高功率激光可在数分钟内将一个不大的癌结节完全汽化，而达到手术切除效果。
5．放射治疗：常用为60Co、深部X线或其他高能射线外照射，每天剂量以100～150rad，一个疗程的总剂量为4000～6000rad。
〔调护与预防〕
1．积极治疗可能引起肝癌的各种疾病，如肝硬变、病毒性肝炎、肝寄生虫病等。
2．避免精神刺激，戒烟忌酒。
3．饮食应进易消化食物，少食肥甘厚味及辛辣刺激之品。
4．合并上消化道出血者禁食。