胆囊结石

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第433页（3163字）

胆囊结石多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石，其形成多与胆汁中的脂质代谢异常有关。本病属于中医“胁痛”、“胆胀”范畴。

〔病因病理〕

胆囊结石的形成原因，除了因胆囊内的粘液块、细菌、脱落上皮细胞、炎症渗出物、异物等可能作为结石形成的核心之外，较重要的是胆汁中的胆固醇从溶液中沉淀析出，聚积形成结石。

胆囊结石的临床病理过程，可以分为以下几个阶段：第一阶段：指结石自胆囊内形成的时候开始，结石可能为单个的、大的胆固醇结石，亦可以为多数的小结石。此时病人常无明显的自觉症状，或只有轻微的不典型的消化道症状。胆囊仍保存其正常的吸收、浓缩功能，多只呈轻度的慢性炎症改变。第二阶段：亦即是胆囊结石出现并发症的阶段，并发症多由于结石的梗阻引起，或起源于梗阻而发展起来的一些病理改变。程度不同的胆绞痛，一般是胆石梗阻的标志。当梗阻发生时，胆囊内压力升高，其内容物不能排出，高浓度的胆汁酸盐引起胆囊粘膜的损害，产生水肿、出血、坏疽、化脓等病理改变。第三阶段：亦即是出现胆囊外并发症的阶段。并发症的发生及其严重性，一般与病程，特别是病人的年龄有密切关系。常见的有胆囊积液、积脓、胆囊肠道内瘘，少数可发生胆囊癌。

中医认为该病多因肝郁气滞，湿热内蕴，经久不散，日积月累，胆汁久经煎熬结成砂石而致。

〔诊断要点〕

1．胆囊结石的症状取决于结石的大小、位置、有无阻塞与感染等条件。较大的结石往往并无特殊症状。或仅偶感右上腹胀闷不适。较小的结石多于饱食油腻后胆囊收缩或夜间平卧时阻塞胆囊管引起胆绞痛或急性胆囊炎，突发右上腹绞痛。

2．常伴有恶心呕吐、厌食油腻等消化道症状。

3．体格检查一般仅右上腹部有轻度压痛，合并感染而造成胆囊积脓时则有右上腹压痛、肌紧张等。

4．血常规检查白细胞计数可升高。

5．超声波检查可发现胆囊内有强回声光团伴声影。

6．腹部平片可见胆囊内结石阴影。

〔鉴别诊断〕

1．胃十二指肠溃疡：有溃疡病史，上腹部疼痛与饮食规律性有关，空腹时疼痛，进食后疼痛减轻，而胆囊结石于进食后疼痛加重。钡餐检查可见龛影，纤维胃镜检查更可明确诊断。

2．慢性肝炎：虽也有右上腹不适及慢性消化不良的临床表现，但无急性发作史。肝脾肿大，肝功能改变，并可出现肝掌及蜘蛛痣。

〔辨证分型要点〕

1．肝郁气滞：胁脘隐痛不适，痛引肩背，食少纳呆，口苦咽干，嗳气，一般无发冷发热，无黄疸，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

2．肝胆湿热：胁痛时作，胸闷心烦，恶心呕吐，不思饮食，发热恶寒，目黄，身黄，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。

3．火毒炽盛：右胁及胃脘部痛剧，甚者痛满全腹，高热寒战，黄疸，烦渴引饮，舌质红绛，苔黄燥，脉洪大或细数。

〔治疗〕

一、中医疗法

(一)证型论治

1．肝郁气滞。

〔治则〕疏肝理气。

〔方药〕柴胡疏肝散加减。

柴胡15g 枳壳10g 白芍10g 香附10g 川芎10g 金钱草20g 鸡内金10g 海金砂15g 元胡10g 大黄10g 甘草10g

2．肝胆湿热。

〔治则〕清热利湿，理气通下。

〔方药〕大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。

柴胡20g 大黄10g 枳实10g 黄芩15g 半夏10g 白芍10g 山栀10g 茵陈20g 金钱草20g 郁金10g 甘草10g

3．火毒炽盛。

〔治则〕泻火解毒，通里泄热。

〔方药〕黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减。

黄连15g 黄芩15g 黄柏15g 栀子10g 茵陈15g 大黄10g 泽泻15g 茯苓15g 公英15g 败酱10g 甘草10g

(二)内服中成药

1．利胆排石片，6片／次，3次／日。

2．胆石通胶囊，5粒／次，3次／日。

(三)针灸疗法

1．体针：取阳陵泉、太冲、胆俞、中脘、胆囊穴等，留针30分钟，每日2次。

2．耳针：取肝、胆、神门、内分泌等穴，留针30分钟，每日2次。

3．耳穴压豆法：取胆、脾、内分泌、神门、交感等穴，用王不留行籽分别贴敷，每日按压数次。

二、西医治疗

(一)溶石治疗

口服鹅去氧胆酸片，每日用量15mg／kg体重，连续服用12～18个月，可使胆固醇结石部分或全部溶解。对胆色素结石无效。

(二)抗感染治疗

如结石合并有感染，可选用螺旋霉素、阿莫西林等口服或肌注青霉素、庆大霉素等。

(三)手术治疗

对于胆囊结石症状频繁发作的病人，或胆囊内结石较大者，或胆囊积液、积脓严重者，应考虑手术治疗。

手术方式有胆囊切开取石术及胆囊切除术。胆囊切除术是目前腹部外科中最常用的手术之一，少数病情危重，不能耐受长时间或较复杂手术者，可行胆囊切开取石、造瘘术。

〔调护与预防〕

1．饮食忌生冷、油腻及辛辣刺激之品，忌暴饮暴食。

2．保持心情舒畅，积极配合治疗。