急性梗阻性化脓性胆管炎

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第441页（3516字）

急性梗阻性化脓性胆管炎是急性化脓性胆管炎的严重阶段，可发生于有较完全性的胆管梗阻和有较重的胆道感染，特别是当同时有厌氧菌的混合感染时；亦常发生于当病人的全身抵抗力降低时，如在老年、肿瘤晚期的病人。本病属于中医“胁痛”、“黄疸”范畴。

〔病因病理〕

急性梗阻性化脓性胆管炎绝大多数是继发性的，其原发病因偶尔为化脓性胆囊炎，多数为胆管结石或胆道蛔虫症，前者是由于感染的胆汁直接流入胆总管，或为胆囊的炎症延及胆总管所致，后者是因胆道梗阻、胆汁淤滞及细菌自肠道直接侵入胆道，或含有细菌的胆汁不能排出而引起。偶尔，继胆道的狭窄或肿瘤等病变后也可继发急性梗阻性化脓性胆管炎。

急性梗阻性化脓性胆管炎的基本病理改变是胆道的梗阻及感染。胆总管常呈显着扩张、壁厚、粘膜充血、水肿，粘膜面上常有多数性溃疡；胆管内压升高，装满臭味的脓性胆汁。肝脏呈充血、肿大，镜下见肝细胞肿胀、胞浆疏松不均，肝细胞索紊乱，肝窦扩张，胆管壁及周围有中性多核白细胞及淋巴细胞浸润，胆汁淤滞；较晚期者有大片的肝细胞坏死以及多发性肝脓肿。严重的急性梗阻性化脓性胆管炎的死亡原因，多与大量的细菌及细菌毒素从胆汁进入血循环有关。

中医认为此病多由肝胆湿热内蕴，日久化火，火毒炽盛，热盛肉腐，积脓于内而致。

〔诊断要点〕

1．患者过去多有胆道疾病的反复发作史，发作时的症状一般较急性胆囊炎为剧烈。

2．多有突然发作的右上腹疼痛，为持续性而有阵发加剧，常向腰背部及肩部放散。继之出现畏寒发热和恶心呕吐。发热多呈弛张型，体温常在39℃以上，最高可达41℃。

3．多数病例有程度不同的黄疸出现。由一侧肝胆管阻塞引起的急性梗阻性化脓性胆管炎，可能不表现黄疸或黄疸较轻。

4．低血压是此症的一个重要表现，多发生于病程的晚期，但病情严重者亦可在发病早期数小时后出现。出现低血压之前，病人常有烦躁不安，脉搏增快，呼吸迫促，有时血压可一度略呈升高，随后很快地下降，严重者出现中毒性休克。

5．腹部检查发现主要为右上腹及剑突下有明显压痛，腹肌紧张，肝脏肿大，肝脏压痛及叩击痛等，有时胆囊亦呈肿大。

6．白细胞计数常高于20．0×10⁹／L，中性粒细胞升高。肝功能常呈损害。尿中常有蛋白及颗粒管型。

7．超声波检查可发现肝脏及胆囊肿大，胆管扩张，胆管内结石强光团及声影。

〔鉴别诊断〕

1．肝脓肿：肝区疼痛及肝脏肿大，且有显着压痛及叩击痛，黄疸并不显着。超声波检查见肝内有液性暗区。X线检查见右膈肌升高，且活动度减低，甚至固定不动。

2．右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后。其畏寒、发热等全身症状较急性梗阻性化脓性胆管炎为轻，肝脏多不肿大，X线检查右膈下常有液平面出现。多无黄疸或较轻。

〔辨证分型要点〕

1．湿热内蕴：发病急骤，上腹部疼痛拒按，高热，口苦咽干，恶心呕吐，目黄、身黄，尿黄色如酱油，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

2．火毒炽盛：上腹部剧痛，持续不解，甚则痛及全腹，拒按，高热寒战，明显黄疸，烦躁不安，甚至神昏谵语，小便黄赤，大便燥结，舌质红绛，苔黄燥，脉洪大滑数或脉微欲绝。

〔治疗〕

一、中医疗法

(一)证型论治

1．湿热内蕴。

〔治则〕清热利湿，通里攻下。

〔方药〕龙胆泻肝汤合大承气汤加减。

龙胆草20g 栀子15g 黄芩15g 柴胡15g 生地15g 泽泻15g 当归15g 枳实15g 芒硝10g 厚朴15g 苍术15g

2．火毒炽盛。

〔治则〕泻火解毒，通腑泄热。

〔方药〕黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减。

黄连20g 黄芩15g 黄柏15g 山栀子15g 茵陈20g 大黄10g 生地15g 公英15g 败酱15g 板蓝根15g 大青叶10g 枳实15g

(二)内服中成药

1．复方热毒清片，5片／次，3次／日。

2．清热化毒丸，1丸／次，3次／日。

3．安宫牛黄丸，1丸／次，2次／日。

(三)针灸疗法

1．体针：取阳陵泉、肝俞、胆俞、中脘、期门等穴，留针30分钟，每日2次。

2．耳针：取胆、肝、神门、交感、内分泌等，留针30分钟，每日2次。

二、西医疗法

(一)一般治疗

1．禁食水，持续胃肠减压。

2．静脉输液，给予维生素K、C等，并纠正离子及酸碱平衡失调。

3．解痉止痛，可肌注阿托品、杜冷丁等。

(二)抗休克治疗

输液、输血，补充血容量，必要时应用升血压药物。使用肾上腺皮质激素，纠正代谢性酸中毒，预防急性肾功能衰竭的发生。

(三)抗感染

全身抗生素应用，宜选用广谱抗生素及对厌氧菌有效的抗生素，如氨苄青霉素、先锋霉素、庆大霉素、甲硝唑等，并应联合用药。

(四)手术治疗

部分病人经上述紧急处理后，若病情在数小时内趋于稳定，血压保持平稳，腹痛减轻，体温下降，病人安静，全身情况好转者，一般可于度过急性期之后，再择期施行手术。若经过紧急处理，在数小时内病情未能稳定，血压仍不能维持，腹痛症状不减或再有发冷发热，白细胞计数甚高者，则应积极地进行急症手术。

手术的目的是解除梗阻，充分引流胆道，所以手术应该是简单有效，应以胆总管切开，探查和引流为主。在条件允许的情况下，可以附加胆囊切除和其他胆道内引流术，如胆总管十二指肠吻合术、乳头括约肌切开成形术等。但单纯胆囊造瘘的效果不佳，胆总管空肠吻合术又嫌手术规模过大，在急诊情况下均不宜施行。

〔调护与预防〕

1．积极治疗可引起急性梗阻性化脓性胆管炎的疾病，如化脓性胆囊炎、胆管结石、胆道蛔虫症等。

2．避免精神刺激，保持心情舒畅。

3．卧床休息，避免过度劳累。