胆管结石

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第436页（3950字）

胆管结石是常见病之一，它包括胆总管结石和肝内胆管结石。其结石以胆色素混合性结石为主，多原发于胆管系统。本病属于中医“胁痛”、“结胸发黄”范畴。

〔病因病理〕

胆管结石常见的致病因素有复发性化脓性胆管炎、胆道阻塞、胆道寄生虫病，最常见的是胆道蛔虫病和中华分支睾吸虫感染。感染是导致结石形成的首要因素，最主要的感染细菌是大肠杆菌。胆汁淤滞是原发性胆管结石形成时的必要条件，只有在淤滞条件下，胆汁中成分才能沉积并形成结石。

胆管结石可能引起的病理变化基本上决定于两个因素：其一梗阻是否完全。其二有无继发感染。由结石而引起的胆管阻塞通常是不完全或间歇性的，因结石在胆道内可以移动或滑动，所以临床上常表现为病情的反复发作。但有时也可造成完全性的急性梗阻。结石阻塞胆总管后，胆汗的排出将首先发生障碍，于是已经通过肝细胞的胆红质将重新回入血液中，形成阻塞性黄疸。如阻塞是属完全性或长期性，则由于胆道内的压力增高，不仅胆总管有增厚扩大，并将进一步影响胆汁分泌，造成肝细胞之损害。有阻塞性黄疸时由于肠内缺乏胆汁，影响维生素K的吸收，且因肝细胞之损害致凝血酶原的制造减少，结果造成凝血酶原时间延长，容易发生出血现象。此外，胆总管阻塞后由于胆汁滞留，在阻塞部位以上的胆总管内极易发生继发性感染。

中医认为本病多因肝郁气滞，瘀阻不散，湿热内蕴，日积月累，胆汁久经煎熬，结成砂石而致。

〔诊断要点〕

1．在慢性期，症状不典型，常误诊为慢性消化不良、胃病等。发病初期，常为间歇性的上腹痛，偶有发热，经过多次这样的发作之后，可出现腹痛、寒战、高热、黄疸(夏柯氏征)的典型症状。

2．腹痛的部位在剑突下和右上腹，呈阵发性刀割样绞痛，常向右肩背部放射，多发生在进油脂食后或身体颠簸时。同时伴有恶心、呕吐等消化道症状。

3．血液检查白细胞总数及中性粒细胞增高，黄疸指数和血清胆红素增高。尿胆红素增加，尿胆原消失。

4．超声波检查可见胆管扩张，胆管内有结石影。

5．静脉胆道造影可显示胆总管扩张和结石阴影。

〔鉴别诊断〕

1．胰头癌：患者年龄一般较大，多在50岁以上。发病隐晦，往往先出现黄疸而后方伴有腹痛，腹痛多为持续性隐痛，黄疸呈进行性加深。即使病程已久，患者通常也多无感染的症状，体温和白细胞将始终正常。

2．胃十二指肠溃疡：有溃疡病史，腹痛与饮食规律性有关。腹痛时不伴有发热及黄疸，钡餐透视及纤维胃镜检查有助于鉴别诊断。

3．胆道蛔虫症：发病突然，绞痛剧烈，有特殊钻顶感。发作时常可吐出蛔虫。黄疸一般多不明显。症状重而体征轻是本病的特点。

〔辨证分型要点〕

1．肝郁气滞：右上腹胀痛或绞痛，痛连肩背，嗳气，口苦，恶心欲吐，食欲不振，舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。

2．湿热内蕴：右上腹持续性疼痛，向右肩放散，口苦咽干，发冷发热，恶心呕吐，目赤或目黄、身黄，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦数。

3．火毒炽盛：右上腹剧痛，拒按，上腹胀满，高热，寒战，黄疸，四肢厥冷，小便短少，大便燥结，舌质红绛，苔黄燥，脉洪数。

〔治疗〕

一、中医疗法

(一)证型证治

1．肝郁气滞。

〔治则〕疏肝理气，刮胆排石。

〔方药〕柴胡疏肝散加减。

柴胡15g 枳壳15g 白芍15g 香附15g 川芎15g 金钱草25g 海金砂20g 大黄10g 郁金15g 川楝子15g 甘草10g

2．湿热内蕴。

〔治则〕清热利湿，疏肝利胆。

〔方药〕龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤加减。

龙胆草20g 栀子15g 黄芩15g 柴胡15g 生地15g 车前子15g 泽泻10g 木通10g 茵陈15g 大黄10g 茯苓15g 薏米15g

3．火毒炽盛。

〔治则〕泻火解毒，通腑泄热。

〔方药〕黄连解毒汤合龙胆泻肝汤加减。

黄连20g 黄柏15g 黄芩15g 龙胆草20g 山栀15g 柴胡15g 生地15g 车前子15g 泽泻15g 当归15g 败酱15g 公英15g

(二)内服中成药

1．消炎利胆片，6片／次，3次／日。

2．利胆排石片，6片／次，3次／日。

3．胆石通胶囊，5粒／次，3次／日。

(三)针灸疗法

1．体针：取阳陵泉、胆俞、肝俞、足三里、期门、日月、太冲等穴，留针30分钟，每日2次。

2．耳针：取胸、胆、肝、神门、交感、内分泌等穴，留针30分钟，每日2次。

3．耳穴压豆法：取胆、肝、脾、皮质下、内分泌等穴，贴敷王不留行籽，每日按压数次。

二、西医疗法

(一)一般治疗

1．抗感染：宜用从胆汁中排出的，如氨苄青霉素、头孢菌素等药物。同时，也应考虑使用对厌氧菌有效的抗生素，如甲硝唑等。

2．对症治疗：给予解痉止痛药，如阿托品、654－2等，必要时可给予杜冷丁肌注。

(二)溶石治疗

口服鹅去氧胆酸片，每天用量15mg／kg体重，连续服用12～18个月，多数病人的结石可有部分或全部溶解。

(三)手术治疗

1．手术适应症：①胆道梗阻和感染反复发作，非手术疗法效果不佳者。②有严重胆道梗阻或感染者。③伴有胆囊炎或胆囊结石者。

2．术式选择：①胆总管探查取石T型管引流术：适于胆总管上下端均通畅者。②胆总管探查取石胆总管十二指肠吻合术：适于胆总管上端通畅，下端有梗阻而无法解除，且病情较重，不能耐受长时间或较复杂手术者。③胆总管探查取石胆总管空肠吻合术：适于胆总管上端通畅，下端有梗阻而又无法解除者。④乳头括约肌切开成形术：适于结石嵌顿在壶腹部，或胆总管括约肌有疤痕性狭窄者。

三、其他疗法

1．体外震波碎石：对于直径超过8mm的较大结石，经B超或胆管造影检查证实结石存在，并能定位，无治疗禁忌症的，可行体外震波碎石治疗。其禁忌症为：①胆管急性炎症期。②胆管内充满结石。③胆管远端有狭窄或畸形。

2．排石总攻疗法：对于胆囊功能较好，胆总管无梗阻的原发性胆管结石，或胆道手术后的残留结石，其直径不超过1cm，可用总攻疗法，达到排石目的。

总攻疗法具体方案如下：

胆石总攻排石方案

〔调护与预防〕

1．积极治疗可引起胆管结石的疾病，如急性化脓性胆管炎、胆道寄生虫病、胆道阻塞等。

2．饮食不宜过饱，忌食生冷及不消化食物。

3．适当进食油脂类食物，促进胆汁排泄，防止胆汁淤积，形成结石。