膀胱癌
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第518页（3974字）
膀胱癌在泌尿生殖系统肿瘤中最为常见，其好发年龄在50～70岁，青少年亦可发病，男女比例为4∶1，其中90%左右为移行细胞癌，而磷状细胞癌、腺癌都少见，约占10%左右。好发于膀胱三角区或侧壁近输尿管口处。后期膀胱壁可被广泛侵犯，输尿管或尿道内亦可被累及。肉眼外观可分两型，即乳头状癌(80%～90%)与浸润型(10%～20%)。
膀胱癌相当于中医学的“尿血”、“血淋”等病证的范畴。
〔病因病理〕
膀胱癌的病因复杂而大多不清楚，可能与芳香胺类物质的刺激和内源性色氨酸代谢异常有关。近年来多数学者研究发现肿瘤发病与癌基因特别是RaS基因的扩增及过度表达有关。此外还与吸烟，食用糖精，结石，膀胱憩室，尿潴留等有关。
〔诊断要点〕
1．血尿：75%以上的病人以血尿为第一症状，几乎全部病人或先或后均有血尿。一般为无痛性血尿，间歇性反复出现，亦有伴尿痛、尿频者。
2．尿路梗阻症状：癌肿浸润输尿管口时引起肾积水及泌尿系感染，可见腰酸痛、发烧等。位于膀胱颈或带蒂癌，能引起排尿困难、尿潴留。
3．转移症状：癌转移到盆腔或腹膜后，有腰酸，下腹痛。侵犯直肠有大便次数增多，里急后重。可伴有食欲不振、消瘦、贫血、恶液质等。
4．膀胱镜检查：可见癌肿部位、大小、形状，并可做活体组织检查。取活检时应在肿瘤顶部、根部附近多处取材，以决定治疗方案及判断预后。
5．B超检查：B超可发现超过1cm的膀胱肿瘤，甚至0．5cm肿瘤。可确定肿瘤部位、大小，浸润深度。
6．静脉肾盂造影：可排除肾盂、输尿管肿瘤，了解肾功能及梗阻情况，并可显示膀胱情况。
7．CT检查：主要用于有浸润的膀胱癌，膀胱壁增厚变形，并可能发现肿大淋巴结，而有浅的小膀胱癌CT不易发现。
8．尿液查找脱落细胞：60%可找到脱落的癌细胞。
〔鉴别诊断〕
1．膀胱结石：多为下腹部钝性疼痛，结石嵌顿于膀胱颈部时出现明显排尿困难。通过X线拍片、B超等检查可触诊。
2．膀胱结核：尿频、尿痛、尿急是膀胱结核的典型症状，且多有结核病史或结核病接触史。膀胱造影和B超检查膀胱内无占位病变，膀胱镜检查与活组织检查有确诊价值。
3．前列腺增生：病史较长，一般几年至十几年，直肠指诊触及前列腺增大，中央沟变浅或消失。B超检查显示前列腺增大，可嵌入膀胱，膀胱镜检查，膀胱内无占位病变。
4．膀胱息肉：较少见。膀胱镜检查及活组织检查有助于明确诊断。
〔辨证分型要点〕
1．膀胱瘀热：无痛性血尿，或伴有尿频、尿痛、尿短赤，周身发热，小腹不适或微痛，口中干粘，苔黄腻，脉滑数。
2．脾肾两虚：无痛性血尿，少腹坠痛，腰酸膝软，面色
白，头晕耳鸣，大便溏泄，四肢欠温，舌淡苔白，脉沉细。
〔治疗〕
一、中医疗法
1．膀胱瘀热。
〔治则〕清热利湿，化瘀止血。
〔方药〕八正散加减。
瞿麦15g 萹蓄15g 大、小蓟各15g 石苇12g 车前子10g 旱莲草30g 茯苓15g 凤尾草20g 三七粉5g(对服) 萆薢15g 白茅根15g
〔加减〕尿血不止者，加蒲黄炭15g，茜草15g；或口服云南白药0．5g，每日3次；发热者加连翘20g，柴胡15g，黄柏15g，小腹痛者，加失笑散15g。
2．脾肾两虚。
〔治则〕健脾益肾，解毒化瘀。
〔方药〕四君子汤与五子衍宗丸加减。
党参15g 白术10g 茯苓15g 枸杞子15g 菟丝子15g 覆盆子15g 生薏仁30g 黄芪40g 山豆根15g 半支莲15g 蒲黄15g 三七粉3g
〔加减〕阴虚者加女贞子15g，鳖甲12g；尿血不止者，加白芨12g，阿胶10g；小腹痛者加三棱15g，莪术15g。
二、西医疗法
(一)手术疗法
是治疗膀胱癌的基本方法，理论上膀胱癌确诊后，均应行全膀胱切除术，但一般表浅膀胱癌行保留膀胱的手术，浸润性癌行全膀胱切除术。
(二)化学疗法
1．全身用药：适用于浸润较深的肿瘤，作为手术后辅助治疗及已有转移的晚期肿瘤。
(1)顺铂(DDP)：治疗剂量为1．0～1．6mg／kg，每3周1次，一般应用3～5次，有效率约40%。
(2)阿霉素(ADM)：平均剂量为45～75mg／m2，每3周1次，总剂量不应超过450mg／m2，肝肾功能不良者慎用。
(3)丝裂霉素C：每次10～20mg，每3周1次，总量不超过60mg。副作用为恶心、呕吐及骨髓抑制。
2．膀胱灌注：膀胱内灌注抗癌药可治疗表浅的、多发性、较小的乳头状癌，还可用于手术后防止肿瘤复发。
(1)噻替哌：
①噻替哌：60～100mg溶于60ml生理盐水或蒸馏水中，经导尿管注入膀胱，保留2小时，灌注前12小时禁流食及补液。每周1～2次，4～10次为一个疗程。
②预防复发：术后2～4周，给30～60mg药物溶于60ml生理盐水或蒸馏水中，每1～2周灌注1次，共4～8次以后，每4～6周1次，至少维持1年。
(2)丝裂霉素C：40mg加水40ml，经导尿管注入排空的膀胱，每15分钟变换体位1次，保留2小时，每周1次，共8次，以后每月1次，共1年。
(3)卡介苗：疗前先作结核菌素试验，阳性者始行此治疗，以卡介苗5mg在股内侧上半部多处皮内接种；同时将120mg卡介苗混悬于50ml生理盐水中，经导管注入膀胱，保留2小时。每周1次，6周为一疗程。
(4)激光+血卟啉衍生物膀胱腔内光敏治疗。
(三)放疗
单独放疗对早期膀胱癌疗效虽好，但并发症多，故一般用于中、晚期不适于手术的病例，或因其他情况不能手术的病例；或于术前照射以提高疗效；对晚期膀胱癌的出血、疼痛等放疗有较好的姑息作用。放疗方法以体外照射最通用，也有组织间及腔内照射法的。
〔调护与预防〕
1．戒烟酒，调情志，按时起居，勿过劳。适当参加体育锻炼。
2．注意尿血变化，防止大出血。
〔现代研究〕
IL－2膀胱灌注防治膀胱肿瘤复发的临床研究：膀胱肿瘤的特点是复发率高，且逐渐发展成为浸润癌。防治膀胱肿瘤的复发是提高膀胱肿瘤治疗水平的关键。目前认为卡介苗膀胱灌注是预防膀胱肿瘤复发的有效措施，但其复发率仍较高，近期研究表明，在术后早期采用小剂量白细胞介素－2(IL－2)，2～3周后采用IL－2加卡介苗进行膀胱灌注，防治膀胱肿瘤复发，并与单纯性灌注卡介苗的患者进行对照，结果表明术后早期膀胱灌注IL－2，患者血中环磷酸腺苷(CAMP)、肿瘤坏死因子(TNF)含量升高，一年及1～4年总复发率降低，效果较单纯性灌注卡介苗者优越。提示IL－2膀胱灌注可调节免疫功能，通过CAMP下调癌基因表达及诱导分化，防治肿瘤复发。