急性化脓性关节炎

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第640页（4374字）

急性化脓性关节炎是关节内化脓性细菌引起的感染性疾病，多见于小儿和青少年，男多于女。好发于髋关节和膝关节，通常多为单一关节，几个关节同时受侵犯较少见。本病属中医“关节流注”和“骨痈疽”范畴。

〔病因病理〕

引起急性化脓性关节炎感染途径有以下几种：(1)全身及局部感染病灶，经血液循环引起血行感染。(2)关节开放性损伤，关节手术或关节穿针继发感染。(3)关节周围软组织感染或骨髓类蔓延而来。

引起本病的致病菌多为金黄色葡萄球菌，其次为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等。

关节感染后发生病理变化有三个阶段。

1．浆液性渗出期：关节滑膜充血、水肿，白细胞浸润，关节腔内有浆液性渗出液，多呈淡黄色，该阶段关节软骨无破坏，感染如被控制，渗出液可吸收，关节功能可恢复正常。

2．浆液纤维蛋白渗出期：炎症继续发展，滑膜出现增厚，纤维蛋白沉积，关节软骨尚未被破坏，关节渗出液呈混浊絮状，含有大量白细胞，细菌培养阳性，如治疗不及时，关节软骨面被破坏，关节内粘连形成，关节出现功能障碍。

3．脓性渗出期：感染累及整个关节及周围组织，渗出液为脓性，含有大量的细菌和脓细胞，关节软骨和关节面骨质均遭破坏，关节将发生纤维性或骨性强直，或出现病理性脱位。

中医认为人体正气不足，邪毒壅滞关节，平素患疗疮痈毒，或邪毒外袭，阻滞经络，流注关节，蕴久化热，腐筋蚀骨，或跌打损伤，瘀血停留，郁而化热成毒，恶血热毒凝于关节，或感受暑湿，邪毒容于营卫，与气血相博，流注关节，蕴热化脓，腐筋蚀骨所致。

〔诊断要点〕

1．发病急骤，寒战高热，病变关节红肿热痛，功能受限，关节处于屈曲畸形，日久可发生关节挛缩，关节脱位或半脱位。

2．白细胞计数增高，血细菌培养阳性。

3．关节穿刺液检查：早期关节液呈浆液性，粘稠混浊，晚期呈脓性，细菌培养阳性，涂片检查可发现大量白细胞、脓细胞和细菌。

4．X线检查：早期关节肿胀，关节间隙增宽，中期关节软骨面破坏，关节间隙变窄，晚期关节间隙消失，关节增生骨质硬化，出现骨性强直。病理性脱位或骨骺滑脱。

〔鉴别诊断〕

1．急性骨髓炎：全身症状相似，病变在四肢长骨及干骺端，而不在关节，关节功能未受影响。

2．风湿性关节炎：呈游走性关节疼痛、关节穿刺液无细胞和脓细胞，细菌培养阴性，血清抗“O”试验阳性。

3．关节结核：关节疼痛肿胀，活动障碍，发病缓慢，病程长，无急骤发作，伴午后发热、盗汗等症状。

〔辨证分型要点〕

1．初期：病变关节疼痛肿胀、灼热、不能伸直、屈曲畸形、压痛、皮肤触之灼手，伴有恶寒发热、全身不适、不欲饮食、舌质淡、苔薄白、脉紧数。

2．脓成期：病变关节剧痛、红肿、皮肤潮红、拒按、肌肉痉挛、关节不能活动，处于畸形体位，如病变在膝关节，患肢呈屈曲位，甚至发生脱位或骨骺分离，病在髋关节呈外旋外展屈曲位，伴有寒战、高热、汗出热不退、神昏、倦怠、不欲饮食、夜眠差、小便赤、大便秘结、舌质红、苔黄腻、脉滑数。

3．脓溃期：全身热毒炽盛症状同脓成期，局部红肿热痛显着，如脓肿穿破关节囊到软组织、肿痛有所缓解、脓肿穿破皮肤外溃，形成窦道，经久不愈，伴有神疲倦怠、面色无华、精神萎靡、气短乏力、不欲饮食、舌质淡、少苔、脉细数。

〔治疗〕

一、中医疗法

(一)证型论治

1．初期。

〔治法〕清热解毒，活血通络。

〔方药〕五味消毒饮加减。

金银花30g 蒲公英30g 地丁20g 野菊花20g 丹参15g 赤芍15 当归15g 栀子10g 牛蒡子10g

〔加减〕暑湿邪毒发病者加佩兰15g，薏苡仁15g，外伤瘀血发病者加桃仁15g，红花15g，川芎15g，牛膝15g，高热神昏烦躁者加石膏20g，玄参15g，犀角0．5分。

2．脓成期。

〔治法〕清热解毒，托里透脓。

〔方药〕托里消毒散加减。

蒲公英30g 金银花30g 黄柏10g 茯苓10g 桔梗10g 当归15g 黄芪15g 穿山甲10g 皂角刺10g 川芎10g 甘草10g 牛膝10g

〔加减〕热毒炽盛者加黄连10g，苡仁20g，败酱草20g；湿热盛者加薏苡仁20g，泽泻20g，车前子20g；神昏谵语者加服安宫牛黄丸、紫雪丹。

3．脓溃期。

〔治法〕补益气血，通经活络。

〔方药〕八珍汤加减。

当归15g 川芎15g 赤芍15g 苏木10g 丹皮10g 白术10g 茯苓10g 党参10g 熟地10g 甘草10g 牛膝10g

〔加减〕正气虚弱者，党参改人参15g，当归20g，白术15g，脾胃虚弱不欲饮食者加陈皮10g，半夏10g，内金15，麦芽10g。

(二)内服中成药

1．安宫牛黄丸，1丸日2次口服，用于高热、神昏谵语者。

2．犀黄丸，每次3g，每日2次，用于热毒炽盛者。

3．梅花点舌丹，3粒，每日2次，口服。

4．牛黄消炎片，2片，每日2次，口服。

(三)外治疗法

1．早期外敷：金黄膏、玉露膏、一效散等。

2．局部外用五加皮20g 白芷15g 芒硝10g 水煎外敷，以促其脓肿局限和早日穿溃。

3．脓溃期用九一丹、五五丹作药捻引流。

4．脓尽疮口未收者用生肌散、象皮生肌膏促其收口。

5．局部炎症消退后，可逐渐进行功能锻炼，如无不良反应，即可开始自主运动，以防止关节粘连，有助于关节功能恢复。可用五加皮汤或海桐皮汤中药熏洗关节，同时配合理疗和适当的按摩手法促进关节功能恢复。

二、西医疗法

(一)一般疗法

1．休息，患者卧床制动，患肢不能持重。

2．给予夹板、石膏托、皮牵引限制患肢活动，缓解疼痛，减轻肌肉痉挛，防止畸形和病理性脱位。

3．后期可用石膏托，保持患肢于功能位，使其强直于功能位。

(二)药物治疗

1．早期应用大剂量的广谱抗生素，或采用二种以上抗生素联合应用。在作血培养或脓培养、抗药敏试验后，再选用针对性的抗生素治疗。临床上待病情稳定痊愈、血象血沉恢复正常后，仍继续应用抗生素2～3周后，方可停药。

2．及时补液，维持水和电解质平衡、酸碱平衡，可少量多次输血、高蛋白饮食。

(三)手术治疗

1．关节穿刺：关节穿刺，吸出关节渗出液，用生理盐水进行关节冲洗，选用血培养(脓培养)敏感的抗生素，注入关节，每1～2日一次、直至关节液变清，培养阴性，症状体征消失。

2．关节切开引流术：经上述治疗，患者全身和局部情况不好转，或关节液已成为稠厚的脓液，应及时切开引流。

3．本病的后遗症，主要是关节强直，严重畸形有明显功能障碍者、病理性脱位、周围软组织瘢痕挛缩，必须作矫形术。手术方式：(1)关节成形术。(2)截骨矫形术。(3)关节融合术。(4)全关节人工关节置换术。

〔调护和预防〕

1．全身或局部的感染、关节附近的损伤和感染应及时治疗。

2．患病期间给予高蛋白、高维生素饮食，忌食辛辣刺激性食物，忌饮酒。

3．如果病情允许，即进行功能锻炼，以早日恢复关节功能。