动脉粥样硬化性闭塞症
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第631页（6205字）
动脉粥样硬化性闭塞症是由于动脉内大量胆固醇的不断沉积，并破坏和分解形成粥样物质，这种斑块不断扩大和继发性血栓形成，引起动脉管腔狭窄，甚至发生阻塞，导致肢体缺血改变。本病多发于45岁以上的男性，具有患肢发凉、麻木、疼痛、蚁走感和间歇性跛行、动脉搏动减弱或消失等特点，严重时可发生坏疽、溃疡，属中医“脱疽”范畴。
〔病因病理〕
发病原因十分复杂且无定论。主要由于年龄、性别、脂质代谢紊乱，吸烟，血管壁的机械性损伤，血管壁通透性改变，微量元素失调等引起血管壁、血流形式和血液成分异常使动脉内形成纤维、脂肪斑块的复合病变，引起动脉管腔狭窄和阻塞。
中医认为老年之体，先天肾气渐衰，后天脾胃功能渐弱，加上情志所伤，思虑过度及恣食膏粱厚味所致痰浊内生，阻于脉络，气血运行不畅，血脉瘀塞，瘀久化热，热胜肉腐而致本病。
〔诊断要点〕
1．年龄在45岁以上，男性居多，患肢发凉、麻木、疼痛、蚁走感或间歇性跛行。
2．早期病变动脉血管可闻及杂音，患肢活动后更明显。多伴眼底动脉硬化。
3．肢体动脉搏动减弱或消失。
4．常有高血压、高血脂症、冠心病、糖尿病等并发症。
5．彩色超声多谱勒检查：病变动脉管壁有斑块形成，管腔狭窄或阻塞。
6．动脉造影血管壁僵硬，粥样斑块突出，严重时可见管腔狭窄和闭塞。
〔鉴别诊断〕
1．血栓闭塞性脉管炎：多发于45岁以下男性，多有嗜烟或外伤冷冻史，病变多受累中小动静脉，尽管临床表现为患肢麻木、发凉、疼痛，但多伴有游走性血栓性浅静脉炎，彩色多谱勒检查无动脉斑块出现，眼底动脉正常，血脂、血压等正常。肢端坏死多位于末端，坏疽范围不及动脉粥样硬化性闭塞症广泛。
2．多发性大动脉炎，多发于青年女性，病变多累及主动脉弓分叉处与腹主动脉下段，发生于腹主动脉处，可出现下肢缺血症状，如患肢发凉、麻木、疼痛等，在病变活动期有发热、血液增快等临床表现，患肢不发生溃疡、坏死。
3．动脉栓塞：常继发心律失常等心脏病及大动脉病变的病人。发病急速，患肢突然急剧疼痛，皮肤苍白，冰冷，不能活动，感觉障碍，可引起肢体坏疽。病变的范围与栓子堵塞的平面有关。
4．雷诺氏病，多见于青年女性，为动脉功能性疾病，病情呈可逆性，病变呈对称性、间歇性，每因寒冷和精神因素而诱发。病变部位颜色先变苍白，继而发紫，从顶部发展到整个手掌，持续数分钟后，变成潮红，最后皮色恢复正常。同时伴有发凉、麻木、针刺样疼痛或其他异常感觉等局部症状。
〔辨证分型要点〕
1．痰浊阻滞：患肢麻木、发凉、疼痛、蚁走样感觉或间歇性跛行，皮色苍白，皮温减低，足背趺阳脉搏动弱，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。
2．血瘀脉络：患肢麻木、发凉、刺痛，夜间尤甚，间歇性跛行较重，皮色黯红或紫红，皮温低，足趾甲增厚，汗毛脱落，足背趺阳脉搏动减弱或消失，舌质淡红，或有瘀斑或紫黯，苔薄白，脉沉细而涩。
3．湿热阻络：患肢沉重、麻木、红肿、热痛、喜冷怕热，患足溃破，渗湿糜烂，浸润性蔓延，趺阳脉搏动消失，伴小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
4．热胜伤阴：患肢红肿、疼痛剧烈，夜间更甚，如汤泼火烧样，抱膝而坐，彻夜不得眠，患肢坏疽，干枯焦黑，溃破腐烂，伴有发热，口干口渴，舌质红或绛，苔剥，脉弦细数。
〔治疗〕
一、中医疗法
(一)证型论治
1．痰浊阻滞。
〔治法〕化痰散结，活血通络。
〔方药〕
全瓜蒌15g 陈皮10g 海藻10g 当归10g 丹参15g 赤芍10g 莪术10g 红花10g 甘草10g
〔加减〕伴有高血压者，加夏枯草15g，黄芩10g；伴有糖尿病者，加生黄芪20g，天花粉15g，山药10g；伴呕恶者，加竹茹10g，茯苓10g。
2．血瘀脉络。
〔治法〕活血化瘀，通络止痛。
〔方药〕桃红四物汤加减。
桃仁15g 红花15g 川芎10g 白芍10g 当归10g 地龙20g 牛膝20g 土鳖虫10g 枳壳10g 丹参15g 甘草10g
〔加减〕若痛甚，加乳香15g，没药15g；挟湿者，加黄柏10g，苍术10g。
3．湿热阻络。
〔治法〕清热利湿，活血通络。
〔方药〕四妙丸加减。
苍术20g 黄柏20g 薏米20g 牛膝20g 泽泻15g 苦参10g 丹参15g 桃仁15g 红花15g 地龙15g 甘草10g
〔加减〕若饮食不佳，加茯苓15g，白术10g；若疼痛甚者，加龙骨15g，牡蛎15g，延胡索10g。
4．热胜伤阴。
〔治法〕养阴清热，活血通络。
〔方药〕增液汤合桃仁四物汤。
生地15g 玄参15g 麦冬15g 黄芪20g 天花粉10g 当归10g 赤芍10g 丹参20g 鸡血藤20g 牛膝15g 银花15g
〔加减〕高热溃烂甚者，加紫地丁20g，蒲公英20g；失眠者，加柏子仁15g，夜交藤15g；疼痛剧烈者，加乳香15g，没药15g，延胡索10g；腐肉死骨难脱者，加生黄芪25g，汉防己15g。
(二)内服中成药
1．复方丹参片，5片／次，3次／日，口服。
2．毛冬青片，5片／次，3次／日，口服。
3．活血丸，1丸／次，3次／日，口服。
4．通塞脉片，10片／次，3次／日，口服。
(三)外治疗法
1．外敷法：(1)患处明显红肿者，可选用水调散(黄柏、煅石膏)温开水调外敷，干则更换，亦可选用金黄如意散外敷，日1次。(2)疮面腐肉不脱者，将九一丹撒于疮面，外敷一效膏或红油膏，日1次；若疮面腐肉已脱，脓汁将尽，将生肌散撒于疮面，外敷一效膏或白玉膏，日1次。
2．熏洗法：适用于无溃疡和坏疽者。(1)将熏洗冲剂药物温水浸泡，患肢熏洗，30次／分，日2次。(2)当归15g，独活30g，桑枝30g，苏木15g，水煎待温熏洗，30分／次，2次／日。
(四)注射疗法
1．丹参注射液：肌肉注射2～4ml，每日2次；或取丹参20ml加入10%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，2周为一疗程。
2．川芎嗪注射液：用5%葡萄糖注射液500ml加入川芎嗪注射液120～160mg，日1次静点2周为一疗程。
3．脉络宁注射液：用5%葡萄糖注射液500ml加入脉络宁注射液20～40ml，日1次静点，2周为一疗程。
(五)针灸方法
1．体针：上肢取合谷、内关、曲池，下肢取足三里、血海、三阴交为主穴，昆仑、太溪、委中为配穴。手法：强刺激，留针10～15分钟，1次／日。
2．耳针：取交感、心、肾、皮质下、内分泌等穴，对症加穴，1次／日。
(六)单方验方
活血止痛熏洗剂：透骨草30g，川楝子、姜黄、当归、海桐皮、威灵仙、川牛膝、羌活、白芷、苏术、五加皮、红花、虎杖各15g，川椒、乳香、没药各6克，煎汤趁热熏洗患肢，30～60分钟／次，2次／日。
二、西医疗法
(一)一般疗法
1．忌烟，严禁酗酒，合理饮食，多进蔬菜、水果等食物。
2．肢体缺血适当保暖，切不可在侧支循环未建立之前局部加热，增加患肢耗氧，加重病情。
3．定期复查血液流变学检测项目及血脂。
(二)药物治疗
1．口服药物：(1)降血脂药物：①安妥明0．5g／次，3次／日；②非诺贝特100mg／次，3次／日，服药期间注意检测白细胞、肝肾功能，孕妇禁用。(2)扩血管药物：①妥拉苏林25～50mg／次，3次／日。②烟酸0．1～1．0g／次，3次／日，既扩张血管又有降脂作用。(3)抗血小板聚集药：①阿斯匹林10～50mg／次，1～3次／日。②耐复伦100mg／次，3次／日。
2．注射药物：(1)前列腺素E1：前列腺素E1100～200mg加入生理盐水或葡萄糖注射液250～500ml静脉滴注，1次／日，15次为一疗程。具有扩张血管，抑制血小板聚集作用。(2)克栓酶：克栓酶5μ加入生理盐水100ml首次克栓酶倍量，隔日静点1次。1周为一疗程。具有增强纤溶系统活性，改善流变学等作用，减少血栓形成。应用时监测血纤维蛋白原，治疗期间如有出血倾向者，中止用药。(3)精制蝮蛇抗栓酶：精制蝮蛇抗栓酶1u加入生理盐水250ml内缓慢静滴，1次／日，21天为一疗程。具有去纤，抗栓降脂，抗血小板凝集作用。应用本品应作皮肤过敏试验，阳性者禁用。
(三)对证治疗
1．止痛：(1)强痛定片30mg～90mg必要时口服。(2)强痛定注射液100mg必要时肌注。(3)杜冷丁注射液100mg必要时肌注。
2．镇静：安定5mg口服。
3．防治感染：由于肢端缺血，易破溃感染，必要时可应用抗菌素预防感染。若患肢坏疽，有脓性分泌物，应根据细菌培养及药敏试验结果，选用有效的抗生素肌注或静点。
(四)手术疗法
1．动脉重建手术：(1)原位动脉转流术：①适应症：一段和两段大、中动脉阻塞的病人。②方法：用血管移置物与阻塞的近端和远端动脉端侧吻合。(2)异位动脉转流术：①适应症：身体虚弱和严重并发症，不能耐受原位动脉旁路转流术的病人。②方法：通过人造血管将另一条或另一肢体的动脉血引向阻塞的远端动脉。(3)血栓内膜剥脱术：①适应症：腹主动脉下段，髂股动脉的短段动脉狭窄或闭塞者。长段阻塞者，远期效果不佳。②方法：在直视下切开动脉，剥脱出动脉内的血栓及动脉内膜，将远段的内膜断面向外固定在动脉壁上。动脉切口多采用自体静脉片移植此处，防止动脉狭窄。如阻塞段较长，可采用半开放式剥脱器取出血栓内膜。(4)原位大隐静脉转流术：①适应症：股－腘动脉狭窄及阻塞病人。②方法：将大隐静脉近心端与股动脉远心端与腘动脉端侧吻合，远端与腘动脉或分支动脉端侧吻合。
2．腰交感神经节切除术：(1)适应症：动脉病变较局限，侧支循环基本建立，临床表现趋于改善的病人。本病施行本手术机会不太多。(2)方法：切除患侧腰交感神经第2～4节。
3．患肢坏死组织的清创及截肢手术：具体方法详见血栓闭塞性脉管炎一章。所不同是本病患者均为老年人，其皮肤及肌肉愈合能力较差，且动脉闭塞位置比较高，非阻塞处动脉也有硬化及斑块沉积，故截肢平面选择时，多偏重高一点水平。
〔调护与预防〕
1．注意饮食，减少脂肪、碳水化合物的摄入量，肥胖患者更应减肥，鼓励多食胡萝卜、海带、大蒜、洋葱等类蔬菜及各种水果。
2．肢体有坏疽及溃疡者，应卧床休息。否则应适当活动，不宜做剧烈运动。
3．足部保持卫生，防止足癣感染，防止足部外伤。穿着鞋袜适宜。
4．保持心情舒畅，防止精神紧张及过度思虑，树立战胜疾病的信心。
5．如合并糖尿病、高血脂症、高血压、心脏病等应进行对症护理及调治。