化脓性骨髓炎

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第645页（5179字）

化脓性骨髓炎是由化脓性细菌引起的骨膜、骨质和骨髓的炎症。本病多见于10岁左右的儿童，好发于四肢长骨及干骺端，尤以胫骨、股骨多见。临床上分为急性骨髓炎和慢性骨髓炎两种，急性期常有骨质破坏，病程平稳发展为慢性期，则出现骨质硬化，本病属中医“附骨疽”、“附骨痈”范畴。

〔病因病理〕

引起本病的细菌很多，常见的致病菌以金黄色葡萄球菌最多，其次为溶血性链球菌，其他如肺炎双球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、绿脓杆菌均能引起骨髓炎。

骨髓炎感染途径有三种。(1)血源性感染：细菌从体内其他病灶，如疖痈、脓肿、扁桃体炎等经血行到达骨组织，在身体抵抗力差的情况下发生骨髓炎。(2)创伤性感染：细菌从伤口侵入骨组织，如开放性骨折感染后发生的骨髓炎。(3)蔓延性感染：细菌从邻近软组织感染直接蔓延到骨组织。

急性血源性骨髓炎多发生长骨的干骺端，细菌侵入停留、繁殖，导致骨组织坏死，形成骨脓肿，脓毒穿破骨质，形成骨膜下脓肿，经骨小管侵入髓腔。另外也可直接侵入髓腔，再经骨小管，穿破骨皮质，形成骨膜下脓肿。被剥离的骨膜形成一层新骨，新骨增厚形成包壳。脓肿掀起骨膜，该处骨质血循环受阻，而发生骨坏死，骨髓中脓毒的浓度增高，营养血管发生栓塞，导致广泛骨坏死。如炎症被控制，侧枝循环建立，骨质尚能再生，如与周围组织游离者即为死骨。小的死骨可吸出或从窦道排出，大的死骨需手术摘除。

中医认为附骨痈与热毒炽盛，流注腐骨，外伤感染，侵延注骨，腐筋蚀骨，正气虚弱，正不胜邪，毒邪深窜入骨成痈。

〔诊断要点〕

1．急性化脓性骨髓炎(附骨痈)：(1)发病急骤，局部肿痛，伴全身不适，寒战高热，体温高热达39～40℃，汗出热不退，倦怠食欲不振。(2)患肢剧痛、疼痛呈搏动性，环形肿胀，皮肤焮红灼热，骨的干骺端压痛明显，关节屈曲，被动体位，拒绝检查，骨膜穿刺可抽出脓液。(3)化验检查：白细胞明显增高，在2～3万以上，血沉增快，血细菌培养为阳性。(4)X线检查：早期骨质已改变，发病2～3周以后，出现骨质疏松，干骺端有一模糊区和明显骨膜反应。4周后，出现骨破坏，干骺端处有一圆形或椭圆形透光区、死骨和包壳形成。(5)早期X线及CT检查显示病变不清，作MRI检查，可清楚显示骨质内外及骨髓的病变。

2．慢性化脓性骨髓炎(附骨疽)：(1)有急性骨髓炎的病史，开放性骨折感染的病史。(2)患肢局部有一个或数个瘘道，反复排出脓汁或死骨，淋漓不尽，时愈时发。脓液排出不畅，局部肿胀疼痛加剧，并伴发热及全身不适等症状。(3)患肢肿胀较健侧粗大，皮肤上留有凹陷窦道疤痕，贴于骨干，可触及病变区骨面凸凹不平。(4)后期可见关节强直、畸形、屈曲短缩、骨折或脱位、癌变等并发症。(5)慢性期急性发作者，局部红肿剧痛、窦道溢脓，伴有寒战高热。(6)X线检查：骨膜炎性反应，骨干不规则增粗，骨密度增高，骨质破坏，有死骨空腔，新生包壳形成。

〔鉴别诊断〕

1．急性风湿性关节炎：发病较急，关节肿痛，呈游走性，病变在关节而不在干骺端，血沉增快，抗“O”呈阳性。

2．急性化脓性关节炎：发病急骤，局部肿胀、压痛在关节处，而不在干骺端，关节活动明显受限，关节穿刺可抽出脓液，早期X片检查，关节间隙增宽。

3．软组织炎症：软组织炎症，全身中毒症状较轻，局部红肿较明显，压痛只限于一或两个平面。骨髓炎四个平面均有深部压痛。

4．恶性肿瘤：特别是与尤文氏肉瘤相鉴别，尤文氏肉瘤局部穿刺活检，即可确诊。患肢疼痛为主要症状，开始为间歇性，逐渐发展为持续性，红肿症状较轻，早期骨髓炎的X线征象与尤文氏内瘤相似，但尤文氏肉瘤在X线上有软组织阴影，以后有“葱皮样”骨膜下新骨形成，骨髓炎无软组织肿瘤阴影。

〔辨证分型要点〕

1．湿热瘀阻：患肢剧痛，疼痛彻骨，环形肿胀，皮肤微红微热，局部骨干压痛明显，患肢叩击痛存在，伴有寒战高热，全身不适，食欲减退，恶心呕吐，舌质红，苔黄，脉数。

2．热毒炽盛：发热1～2周后，患肢疼痛剧烈，呈搏动性，明显肿胀，皮肤焮红灼热，拒动，关节屈曲，骨膜穿刺可抽出脓液，伴有高热持续不退，汗出热不退，舌质红，苔黄腻，脉洪数。

3．脾肾阳虚：急性症状逐渐缓解，局部破溃，瘘管反复排出脓汁，淋漓不断，脓多清稀，伴神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，舌质淡，苔白，脉细弱。

4．气血虚弱：溃后，脓汁淋漓不断，久则形成窦道，脓液清稀，量多质薄，偶可见排出死骨，伴有头晕，神疲气短乏力，面色白，不欲饮食，舌质淡，少苔，脉沉细。

〔治疗〕

一、中医疗法

(一)证型论治

1．湿热瘀阻。

〔治法〕清热解毒，化湿行瘀。

〔方药〕五味消毒饮与黄连解毒汤加减。

金银花15g 野菊花15g 蒲公英15g 地丁15g 黄连10g 黄芩10g 黄柏10g 栀子10g 牛膝10g 木瓜10g

〔加减〕疼痛明显者加乳香10g，没药10g；湿热盛者，加木通10g，薏苡仁10g。

2．热毒炽盛。

〔治法〕清热解毒，托里排脓。

〔方药〕托里消毒饮加减。

人参10g 川芎15g 当归15g 白芍15g 白术10g 金银花20g 茯苓10g 白芷15g 皂角刺10g 公英10 地丁10g 黄芪10g 甘草5g

〔加减〕高热不退者加生石膏20g，大青叶20g，败酱草15g；便秘尿赤加大黄7．5g，车前子10g；阴虚血热加丹皮15g，生地15g，石斛10g，去人参、黄芪；高热神昏谵语者加服牛黄安宫丸。

3．脾肾阳虚。

〔治法〕湿肾健脾，托里排毒。

〔方药〕神功内托散加减。

党参10g 制附子7．5g 川芎10g 当归10g 黄芪10g 白术10g 白芍10g 木香10g 山甲7．5g 陈皮10g 茯苓10g 甘草5g

〔加减〕疼痛不减者加乳香10g，没药10g，腰酸膝软者加杜仲10g，牛膝10g，川断10g。

4．气血虚弱。

〔治法〕补气养血，扶正托毒。

〔方药〕十全大补汤加减。

党参15g 白术15g 茯苓15g 当归15g 川芎15g 熟地15g 白芍15g 黄芪10g 甘草5g

〔加减〕食欲不振者加内金15g，麦芽15g，神曲15g；食少神疲乏力者加人参15g，陈皮10g，去党参。

(二)内服中成药

1．牛黄安宫丸，1丸必要时口服，用于高热、神昏谵语者。

2．犀黄丸，3g每日2次口服。

3．人参健脾丸，1丸每日2次，用于后期食少神疲者。

(三)外治疗法

1．急性期：(1)患肢制动，可给予石膏托、小夹板或皮牵引，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，防止畸形，并可预防脱位或病理性骨折。(2)脓未成者：选用金黄膏、玉露膏、元柏石膏散等外敷患肢肿痛处。并可配用隔姜灸、雷火神针灸。(3)脓已形成者：选用九一丹、八二丹、五五丹作药捻，插入疮口中，每日换药一次，外敷玉露膏或生肌玉红膏。

2．慢性期：(1)溃后疮口太小或疮口腐肉不脱，可选用白降丹、红升丹、千金散作药捻，插入疮口中，使疮口扩大，脓腐死骨易出。(2)对于窦道内死骨难出者，宜用千金散，或五五丹、三品一条枪腐蚀窦道，扩大疮口，使死骨和脓腐排出，脓尽死骨排出，肉芽鲜红者可用生肌散。

(四)单方验方

1．巴豆250g，黄蜡90g。先将黄蜡加温，待熔开后，加入巴豆仁，用小火边搅边凉，以巴豆不崩裂为度，约煮10分钟，成人每次服5粒，每日服3次，温开水送服，小儿及老人酌减，服此药不可嚼碎，只能囫囵吞下，才完全无副作用，治愈时间为2～6月之间。

2．金银花20g，黄芪30g，野葡萄根30g，鹿角片10g，川芎10g，蚤休10g，当归10g，熟地20g，补骨脂15g，白芷10g，炙甘草5g。

加减：热重者加野菊花20g，蒲公英20g，阴虚者加生地15g，知母15g，黄柏10g；血虚者加大熟地、当归用量；脾虚湿重者加白术10g，麦冬10g，苍术10g，薏苡仁10g。

2．西医疗法

(一)一般疗法

1．休息，卧床制动，避免过劳扭伤引起病理性骨折和脱位。

2．积极预防治疗控制感染。

(二)药物治疗

1．抗生素：一般应选用两种以上有效广谱抗菌素联合用药、首选对金黄色葡萄球菌有效的抗菌素，尽快作血液细菌培养或脓汁培养。作药物细菌敏感试验，重新调整对细菌敏感的抗菌素。

2．静脉输液，维持水、电解质平衡和酸碱平衡，大量维生素C静点，多次少量输血。

(三)手术治疗

1．急性期3～4天后，疗效不明显，全身症状、局部症状日趋严重，局部穿刺抽吸出脓液，应行手术治疗，切开引流、骨钻孔或骨凿开窗引流治疗。

2．对久治不愈的瘘管窦道，可进行搔刮管壁促进愈合，对于大块死骨、包壳形成，长期不愈的瘘管和窦道，可行病灶及死骨清除、连续灌注冲洗术、带蒂肌瓣填充术、蝶形开窗等疗法。

〔调护及预防〕

1．卧床休息，患肢制动。

2．多食高蛋白质、多维生素饮食，忌食生冷辛辣、刺激性食物。

3．局部患肢炎症应及时治疗。