肾脏与临床用药
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《新编麻醉药物实用手册》第17页（3802字）
一、肾脏解剖结构与生理功能
(一)肾解剖
泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管神经组成。肾脏由肾实质和肾间质组成。
1．肾单位 肾脏约由100万个肾单位组成，肾单位由肾小体(包括肾小球和肾小囊两部分)和肾小管组成。
2．集合管 集合管从功能上看亦可作为肾单位的一部分。
3．肾间质 肾实质间有少量结缔组织和间质细胞，称肾间质。
4．肾小球 肾小球为血液的滤过器装置。肾小球滤过膜由多孔的内皮细胞层、基膜和伸出许多足突的上皮细胞层组成。
(二)肾功能
肾脏具有泌尿、重吸收、排泄及分泌4大功能。
1．泌尿 人体每分钟流经肾的血流量约1200ml，经肾小球滤过的滤液(原尿)约120ml。肾小球的滤过率与有效滤过压、滤过面积、滤过膜的通透性及肾血流量等因素有关。
2．重吸收 当原尿流经肾小管时，水和溶质在醛固酮、心钠素等内分泌素的调控下，被选择性重吸收。钾、钠、氯，一些药物或毒物等则排入肾小管液中，也随机体代谢废物组成终尿被排出体外。原尿在逆流倍增机理及抗利尿激素等作用下，99%的水分被重吸收。
3．排泄 常人每日尿量约1500ml。尿液生成过程受神经—内分泌调节，对保持体液容量及其成分的平衡起着极其重要的作用。
4．分泌 肾脏分泌一些生物学活性物质，如血管活性激素、前列腺素、1－羟化酶、红细胞生成素等，在调节血压、钙磷代谢和促进红细胞生成中具有重要作用。肾小管各段均有泌氢功能，对调节体内酸碱平衡，尤其是对排泄有机酸起重要作用。
二、肾脏对药物的易感性
肾脏因其解剖与生理上的特点，特别易受药物毒副作用的影响。
(一)肾血流旺盛
肾血流量约占心搏出量的25%，肾是循环血流灌注最多的脏器，故通过肾脏的药物量亦相对较多。
(二)内皮细胞面积大
肾脏毛细血管极为丰富，内皮细胞总面积达1．5m2，抗原—抗体复合物易于沉积，导致过敏性脉管炎。
(三)重吸收作用
肾近曲小管对多种药物有分泌和重吸收作用。
(四)逆流倍增机理
肾髓质存在的逆流倍增机理使髓质和乳头部药物浓度显着升高。
(五)pH及酶的作用
肾小管酸化过程中的pH改变，也影响某些药物的溶解度，使其在肾内沉积，可造成肾小管损害。药物排泄过程中，肾脏多种酶的活性被巯基结合物抑制或灭活。
三、肾脏的药物排泄
肾为药物的主要排泄途径之一。大多数药物以原型或代谢产物的形式全部或部分经肾排泄。
(一)药物在肾小管的重吸收
药物经肾小球滤过或肾小管的分泌之后，通过简单扩散或特殊转运的方式，程度不同地被肾小管重吸收。
(二)药物种类不同重吸收多少不同
非解离型脂溶性药物被重吸收多，不易从尿中排出；解离型非脂溶性药物重吸收少，易于从尿中排泄。
(三)受尿量及尿pH的影响
药物在肾小管的重吸收受尿量与尿pH的影响。尿量增加使肾小管细胞两侧药物浓度呈梯度性降低，药物重吸收减少，故排泄量增多。尿液pH值上升时酸性药物解离增加，重吸收减少，尿中排泄量增多。碱性药物在尿液pH值上升时解离减少，重吸收增多，使尿中排泄量减少。临床据此通过调节尿pH值，控制药物排泄速度，用于药物中毒的治疗或辅助治疗。如弱酸性药物巴比妥中毒常采用碱化尿液来治疗。
(四)老年肾对药物排泄的影响
老年人各器官功能减退，机体对药物的吸收、转运、分布、代谢与排泄及其靶组织对药物的敏感性和反应性等都与青壮年不同。老年人的免疫功能也降低，对病原体的抗原反应减弱，老年人和青年人使用同种药物时，所产生的副作用与毒性反应率约高于青年人2．5倍。老年人的血浆白蛋白结合减少，游离型药物增多，易发生毒性反应。对老年人用药及用药过程中的肾功能减退程度，必须有一个相对正确的估计。若来不及做肌酐清除率(Ccr)测定时，可用Lott和Hagton公式来推算老年人用药剂量或给药间隔时间。
四、药物引起肾脏损害的机理
(一)直接肾毒性作用
是药物肾毒性的最重要方式，药物可直接损伤肾细胞，其毒性作用与药物浓度的大小及剂量有直接关系。
(二)间接肾毒性作用
药物是通过影响肾细胞代谢过程或造成尿路梗阻而导致肾损害的。
(三)变态反应性
如青霉素引起的急性间质性肾炎；抗体介导的免疫复合物肾炎及抗肾小球基膜肾炎等。
五、肾功能不全病人药物的选用
肾脏疾患病人发生肾功能不全时，从肾脏排出的原型药物及其代谢产物的速度就减慢，其血浆半衰期延长。若给予标准剂量的药物，药物在体内的蓄积量增加，使药物肾损害的作用增强。当肾功能不全时，药量应减少。根据药物的毒性、代谢、排泄途径及肾功能情况，以及内生肌酐清除率等，慎重地选择药物，适当调整剂量与给药间隔时间。较简单的方法是：用药剂量=常规剂量÷血清肌酐浓度。
六、药物性泌尿系统疾病的临床类型
(一)肾功能障碍型
包括肾小球滤过与肾小管分泌、重吸收或浓缩功能障碍。
(二)急性肾功能衰竭型
包括肾小管损害(急性肾小管坏死、渗透性肾病)、肾血管损害(急性脉管炎、溶血性尿毒综合征)、肾小球损害(急进性肾小球肾炎)、肾间质损害(急性间质性肾炎)及梗阻性损害(急性肾小管阻塞、腹膜后纤维化、输尿管阻塞、急性尿潴留)等。
(三)肾小球肾炎型
包括肾病综合征及狼疮性肾炎。
(四)结晶体肾病型
肾结石及钙化性肾病。
(五)其他
慢性间质性肾炎与肾乳头坏死(镇痛剂性肾病)。
七、预防麻醉药品的肾损害
有些麻醉药品可对肾功能造成影响。这些药物主要为氟化物、神经肌肉阻滞药等。如甲氧氟烷对肾功能有显着影响，肾病病人禁用。恩氟烷、七氟烷对肾功能也有影响，肾功能低下的病人慎用。氧化亚氮(笑气)可使肾血流中度减少和肾功能障碍。非去极化神经肌肉阻滞药——筒箭毒碱，对肾功能不全的病人作用时间会延长，且对肾功能完全消失的病人其消除半衰期的延长可达70%。去极化肌松药——琥珀胆碱，对于患严重肾病的病人，只有在血清钾水平低于5．5mmol·L－1时才可能用此药。此药尚可诱发肌球蛋白血尿。