妊娠与临床用药
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《新编麻醉药物实用手册》第20页（5414字）
一、妊娠期临床用药的特点
(一)妊娠期用药对母子的影响
妊娠生理的变化给机体各系统和器官功能也带来相应改变，大多数药物可以透过胎盘屏障进入胎儿循环，因此，临床用药必须全面考虑药物对母子安全的影响。
1．妊娠期用药对母体的影响 妊娠妇女用药后，药物进入母体后对其产生一系列影响，如药物剂量大时，母体的血药浓度增加；足月妊娠时子宫血流量平均500－700ml·min－1，相当于心输出量的10%，其中80%灌注胎盘，整个妊娠期，子宫血流量是增多的，影响药物分布、代谢和排泄；妊娠末期，脐带血流量约为600ml·min－1，也影响药物的分布，故孕妇用药要慎重。另外，药物对子宫收缩力也产生影响。
2．妊娠期用药对胎儿的影响 大多数药物入母体后，都能通过胎盘屏障进入胎儿循环，对胎儿产生一定的影响。
(1)妊娠早期的影响：妊娠＜3个月，是胚胎各器官及脏器的分化时期，最易受外来药物的影响。引起流产、死胎、胎儿畸形，或对胎儿产生不良的毒性反应。
(2)妊娠中期的影响：妊娠3－7个月，是胎儿的发育阶段，外来药物可影响胎儿的发育程度。
(3)妊娠晚期的影响：妊娠＞7个月，胎儿全身脏器已发育，已有心跳和呼吸，外来药物可使胎儿产生呼吸抑制、宫内窒息、酸中毒和胎儿窘迫等严重影响。
(二)胎儿和新生儿药物体内过程特点
产科麻醉药及麻醉辅助药大多数通过胎盘屏障，进入胎儿以至新生儿体内分布、代谢和排泄。
1．影响药物通过胎盘屏障的理化因素 药物入母体后，以扩散形式通过胎盘屏障到胎儿。相对分子质量＜500者易通过(＞1000者不易通过)胎盘屏障，且还与蛋白结合率低、脂溶性强、离解(离子化)程度低等因素有关，即加快扩散。麻醉药、镇痛药和镇静药的分子量均＜500，在生理范围pH下都可部分离子化、脂溶性较强、母体内也部分呈离子化，故易通过胎盘屏障。肌松药，如产妇只用筒箭毒碱3mg，在脐带血内仍可检出微量药物。
2．解剖及血流动力学因素 影响药物透过胎盘屏障的解剖和血流动力学因素决定于2个方面。
(1)妊娠子宫及胎盘血流量：凡影响胎盘循环的因素，都会影响药物向胎盘的转运，如子宫收缩剂，胀大子宫对腹腔动、静脉的压迫，大出血引起的低血压，妊娠毒血症或糖尿病等慢性疾病等。
(2)脐带血流量：脐带为母子营养交换的重要通道。凡是使脐带受压的因素，也都会使脐带血流量减少，供给胎儿的氧和营养物质就减少，就会出现胎儿PaO2降低、胎心过缓等宫内窘迫现象。胎儿在缺O2、心低排血量及酸中毒等情况下，药物随脑、心和肾脏等重要器官的血流增多而增加，而在肺、脾、胰、肾和四肢因血流量减少而减少。
3．影响胎儿组织摄取药物的因素 影响胎儿组织摄取药物的因素是胎盘和胎儿本身。
(1)胎盘：如果胎盘能将药物吸收、吞饮或代谢，那么转运至胎儿体内的药物剂量就会减少。然而胎盘对个别的麻醉药，如氟烷、利多卡因等，仅有有限的吸收作用。吞饮和代谢未见报道。
(2)胎儿本身：胎儿所摄取的药量，取决于药物的组织／血的分布系数及组织的血流量，还取决于药物的脂溶性及其蛋白结合率。
4．胎儿和新生儿体内药物的代谢与排泄 进入胎儿体内的药物，包括大多数局麻药，能够代谢，但药物消除的快慢，受能否保持新生儿正常体温和氧合作用的直接影响。除局麻药外，其他药物在胎儿和新生儿的血浆半衰期也较母体为长。临产时进入胎儿体内的哌替啶，在新生儿时期仍然存在，其半衰期比母体内长7．6倍。故新生儿代谢和排泄哌替啶的能力仅为母体的1／7。
二、药物的胎盘屏障通过及效应
(一)毒性反应较大的药物
透过胎盘屏障而毒性较大的药物有以下几类。
1．抗甲状腺制剂 硫氧嘧啶、甲硫咪唑(他巴唑)、碘剂及含碘量较多的祛痰药物。
2．性激素 人工合成雌激素、雄激素、避孕药。
3．抗凝药物 双香豆素。
4．抑制呼吸中枢药物 吗啡、哌替啶等。
(二)可能有毒性反应的药物
以下药物通过胎盘屏障，有可能出现毒性反应。
1．抗菌药：链霉素、氯霉素等。
2．磺胺药：尤其长效制剂。
3．降压药物：六甲溴铵、利舍平(利血平)。
4．其他：大剂量水杨酸钠、维生素A、呋喃妥因、大剂量维生素K1、抗癫痫药等。
(三)导致流产药物
以下药物可导致流产的可能。
1．收缩子宫作用的药物 如麦角、奎宁、贯众等。
2．泻剂 如硫酸镁、大黄、芒硝等，也不应灌肠。
(四)致畸药物
在妊娠的头3个月内，以下药物通过胎盘屏障有致畸胎的作用。
1．致畸胎药物 下面药物已证实有致畸胎作用。
(1)抗肿瘤药物：烷化剂、抗代谢剂、抗癌抗生素、细胞分裂抑制剂等。
(2)性激素：雄激素、合成孕激素、睾酮衍化的合成孕激素、雌激素、丙米嗪、孕酮、己烯雌酚等。
(3)放射性同位素：放射性同位素131I，32p等。沙利度胺(反应停)、利眠宁、地西泮(安定)、氟哌啶醇等。
2．有致畸胎危险的药物 下面药物用于孕妇有可能引起胎儿畸形。
(1)肾上腺皮质激素类。
(2)抗糖尿病药物：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等。
(3)其他：大剂量非那西丁、水杨酸、苯妥英钠、毛果芸香碱等。
(五)麻醉用药的胎盘屏障通过及效应
如上所述，麻醉药、镇痛药和麻醉辅助药，大多数易通过胎盘屏障和产生效应。
1．巴比妥类 巴比妥类药物以简单扩散形式通过胎盘屏障，入胎儿体内后，在脑、肝和胎盘中蓄积，对其延髓有选择性抑制；小剂量的短、中效巴比妥类，会使新生儿抑制延长，故司可巴比妥、戊巴比妥及异戊巴比妥在产妇均不应用。麻醉前用药选苯巴比妥及其钠盐也要慎重，肌注0．1g需5－20min透过胎盘屏障。
2．吩噻嗪类 氯丙嗪使产程延长，引起显着的低血压，使娩出的胎儿呈安眠状态，是胎儿的强抑制药，若必要应用时，应控制剂量在12．5－25mg。异丙嗪小剂量对母儿无不良反应，控制在25mg以内，否则会致胎儿或新生儿中枢抑制。
3．地西泮 静注后很快透过胎盘屏障，数分钟内母体和胎儿血药浓度接近，甚至超过母体血药浓度。新生儿对小剂量地西泮有代谢能力，分娩时剂量＞30mg时，药物和代谢产物的药理活性在新生儿体内可以持续1周时间，其反应是肌张力降低，嗜睡、食欲低下和体温较低。还可引起新生儿血内游离胆红素浓度增高，诱发黄疸。麻醉前用药在10－20mg内肌注，对宫缩、产程和新生儿呼吸抑制几乎无影响。
4．麻醉性镇痛药 产妇应用哌替啶后迅速通过胎盘屏障，引起新生儿呼吸抑制。以用药后2－5h为显着，1h以内或＞6h则无明显影响。吗啡通过胎盘屏障，对胎儿呼吸产生抑制，使子宫收缩力减低。对于产科麻醉或分娩前，禁用吗啡。芬太尼对胎儿、新生儿的呼吸抑制作用较哌替啶轻。喷他佐辛(镇痛新)可加强宫缩、缩短第二产程，胎儿对其摄取能力较哌替啶强，产妇用量≤30－45mg。
5．抗胆碱药和抗胆碱酯酶药 阿托品和东茛菪碱能通过胎盘屏障，母体心率增快、胎儿在母体静注阿托品后心率增快缓慢，对呼吸无影响，不影响产程。个别病人于分娩时用东茛菪碱，可能出现烦躁不安，欠配合。新斯的明为一抗胆碱酯酶药，不易通过胎盘屏障，注入母体后，并不能拮抗阿托品所致的胎儿心动过速。
6．吸入麻醉药 氟烷通过胎盘屏障，对胎儿、新生儿呼吸影响较大，常以0．5%浓度与氧化亚氮复合应用，产科手术或剖宫产不宜选用。氧化亚氮被胎儿持续摄取。恩氟烷和异氟烷对宫缩影响小，镇痛作用强，麻醉不过深时不影响母体血压和宫体血流量，不引起新生儿严重呼吸抑制，恩氟烷诱导慢，从胎儿体内的消除也慢。
7．静脉麻醉药 静注硫喷妥钠于母体内，5－10min即通过胎盘屏障，诱导时＜4mg·kg－1，则胎儿大脑中不会有很高浓度的硫喷妥钠，也不会使胎儿中枢神经抑制。较大剂量或长时间、分次静注时，会使新生儿陷于全麻状态。羟丁酸钠可通过胎盘屏障，可改善胎儿产程后期的心动过缓，改善脑代谢，使脑氧耗及葡萄糖消耗减低，减少乳酸的产生。氯胺酮0．25－1mg·kg－1使宫血流量、宫平滑肌张力增加，利于催产，新生儿无不良变化。阿法双酮(安泰酮)通过胎盘屏障，胎儿体内浓度很低，但可引起过敏性皮疹和新生儿酸中毒，应予注意。丙泮尼地对胎儿窘迫的影响不如硫喷妥钠大等。
8．肌松药 琥珀胆碱通过胎盘屏障，筒箭毒碱通过胎盘屏障的药量很少，戈拉碘铵很快通过胎盘屏障，引起新生儿呼吸抑制，故不适宜于剖宫产术。泮库溴铵、法扎溴铵和阿库氯铵也均通过胎盘屏障，对新生儿呼吸无明显影响。氨酰胆碱部分通过胎盘屏障，用量较大时，会使新生儿抑制延长。
9．局麻药 所有局麻药均能通过胎盘屏障，母体不出现抑制或毒性反应，新生儿无呼吸、循环抑制。
10．麻醉性镇痛药的拮抗药 烯丙吗啡可通过胎盘屏障，纳洛酮及多沙普仑可拮抗新生儿呼吸抑制，又有呼吸兴奋作用。
11．其他 西咪替丁可以通过胎盘屏障。用甲基多巴抗高血压的产妇，出生的新生儿亦有血压降低。
三、妊娠期妇女用药注意事项
(一)用药慎重
从母儿双方考虑，应仔细地全面地考虑用药的利弊。
(二)计算好用药时间
分娩或手术时应计划好给产妇用药的时间，尽可能地减少胎儿出生时体内药物的浓度。
(三)个体差异
孕妇对药物的耐受量比非孕期要小，用药剂量应偏小，用药时间也不宜过长。
(四)母乳影响新生儿
产妇分娩或手术前一周，分娩(手术)时及分娩(手术)后需长期服用的药物，对乳汁分泌有影响，更重要的是药物可通过母乳影响新生儿。故在哺乳期应避免使用。