重型颅脑创伤患者血压及呼吸复苏

出处：按学科分类—医药、卫生 第二军医大学出版社《颅脑创伤临床救治指南》第9页（5147字）

简介

1．原则

应尽一切可能避免低血压(收缩压＜12kPa)或低氧血征(现场呼吸暂停、发绀、PaO₂＜8．0kPa)。一旦出现这些情况应立即纠正。

2．方法选择

使用血管活性药物和液体，使重型颅脑创伤患者的平均动脉压保持在8．0～13kPa水平，同时使脑灌注压(CPP)维持在8．0～12kPa。尽早行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅。及时使用呼吸机维持呼吸，尽量使患者的PaO₂应维持在12kPa以上、氧饱和度在95%以上。

一、概述

出于伦理学原因，国内外有关低血压或低氧对重型脑外伤患者预后影响的前瞻性对照研究尚未开展。但是大量证据表明，脑外伤后经常发生继发性损害，并对重型脑外伤的预后产生显着影响。低血压或低氧血症对颅脑外伤的影响更甚于其他因素。因此，提出血氧和血压复苏的阈值是非常必要的。

二、论点形成过程

通过MEDLINE查询自1966年至今的文献，关键词如下：脑外伤，低血压或低氧血征，患者；脑外伤，院前或现场，治疗处理或复苏。文献共188篇，其中79篇直接针对临床预后分析，并且分别对设计、内涵、相关性进行综述回顾。综述回顾的结果亦将列入本文分析中。

三、科学基础

低血压和低氧血症对重型脑外伤预后的有害影响已被大规模累积数据的前瞻性分析所确证(717例)。这一分析系在创伤昏迷资料库(TCBD)中抽取资料，TCBD研究表明院前低血压(收缩压一次测量＜12kPa)和低氧(窒息、发绀或经动脉血气分析其PaO₂＜60mmHg)是5个最显着的有害指标中的两个。而其他主要指标(如年龄、入院GCS计分、GCS运动计分、颅内情况和瞳孔状态)则没有统计学意义。单发阶段性低血压与死亡率有关，比对照组无低血压的患者死亡率增加1倍。低氧血症和低血压发生率较高，各自的发病率均超过重型脑外伤患者的1／3。值得注意的是，这一研究把低血压定为一项单一的患病率来报告，而不是把低血压视为颅脑外伤的伤后继发性损害。

另一个在澳大利亚展开的较小规模的非对照研究也有相同发现，特别是关于低血压对预后的影响方面的见解。从此项研究中得出有关死亡率的临床相关因素是很明显的。在两个研究中都提示可经临床处置纠正的惟一指标是低血压。对前瞻性收集年龄小于17岁的儿童的资料进行的回顾性分析确证了这一结果。在这一研究中，低血压可以明显地增高死亡率，而与其他预后指标无关。这一作用抵销了年龄所提供的提高生存率的倾向。这些数据与先前公布的回顾性研究的结果相类似。

Vassar等进行的一项前瞻性双盲对照研究表明预防或纠正低血压对改善预后有效。对于发生低血压的重型脑外伤患者行前瞻性随机安慰剂对照的多中心试验，比较了分别予以250ml高张盐水及250ml生理盐水的复苏效果。在这个试验中，高张盐水组中血压反应明显改善，总液体需要量减少，并且存活率提高，患者的出院生存率提高，具有统计学意义。尽管这是对前瞻性双盲对照研究数据进行的分析，但结果是很明显的，即低血压型脑外伤患者升高血压可改善预后。

以12kPa作为低血压的收缩压阈值可能较为专断，似乎更近似于统计学数据而不是生理性指标。如果考虑到脑灌注压对预后的影响，在院前或复苏阶段维持血压高于12kPa是可行的，但尚无实验证实之。在重视收缩压的同时亦应强调平均动脉压的重要性，这不仅因为它在计算脑灌注压中的作用，而且因为收缩压和平均动脉压之间缺少一致性使基于收缩压的计算不可信。在救治过程中采用维持患者平均动脉压，确保收缩压远高于12kPa的措施是相当有治疗价值的。一旦颅内压监测得以实施，即应依脑灌注压来调整血压值。

四、小结

伤后早期阶段性低血压和低氧血症明显增加重型颅脑外伤患者的死亡率。目前明确定义的低血压和低氧血症的概念尚不明确。然而，大量非对照性实验证据认为低血压应以单次测定收缩压低于12kPa为据，低氧血症应以现场呼吸暂停或发绀、动脉血气监测PaO₂低于8．0kPa为据。本指南认为，在重型脑外伤情况下如有上述情况，应尽快纠正。重型脑外伤的低血压者行升压治疗，可以改善其预后，改善程度与液体复苏效果有关。

五、前景与展望

未来研究的关键在于低血压阶段的时程及程度对预后的影响及重型脑外伤患者的最佳复苏途径(如液体的种类及配伍方式)。前一问题因伦理学原因不能行对照实验，可以通过前瞻性收集院前血压数值数据资料分析对预后的影响。后一问题可以行随机前瞻性研究，部分研究正在进行中。当然，脑灌注压也有一定实际价值，所以简单无创的颅内压监测设备有待于进一步研究。

六、主要依据

形成本章观点主要作者的研究概要及结论见表2-1。

表2-1 形成颅脑外伤血压调整观点主要作者的研究概要及结论

【参考文献】：

1 Chestnut RM，Marshall LF，Klauber MR，et al．The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury．J Trauma，1993，34：216

2 Fearnside MR，Cook RJ，McDougall P，et al．The westmead head injury project outcome in severe head injury．A comparative analysis of pre-hospital，clinical and CT variables．Br J Neurosurg，1993，77：297

3 Gentleman D．Causes and effects of systemic complications among severely head-injured patients transferred to a neurosurgical unit．Int Surg，1992，77：297

4 Hill DA，Abraham KJ，West RH．Factors affecting outcome in the resuscitation of severely injured patients．Aust N Z J Surg，1993，63：604

5 Jeffreys RV，Jones JJ．Avoidable factors contributing to the death of head injury patients in general hospitals in Mersey region．Lancet，1981，2：459

6 Kohi YM，Mendelow AD，Teasdale GM，et al．Extracranial insults and outcome in patients with acute head injury-relationship to the Glasgow Coma Scale．Injury，1984，16：25

7 Marmarou A，Anderson RL，Ward JD，et al．Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma．J Neurosurg，1991，75：s59

8 Miller JD，Becker DP．Secondary insults to the injured brain．J R Coll Surg(Edinb)，1982，27：292

9 Miller JD，Sweet RC，Narayan R，et al．Early insults to the injured brain．JAMA，1978，240：439

10 Narayan R，Kishore P，Becker D，et al．Intracranial pressure：To monitor or not to monitor? A review of our experience with head injuey．J Neurosurg，1982，56：650

11 Pietropaoli JA，Rogers FB，Shackford SR，et al．The deleterious effects of intraoperative hypotension on outcome in patients with severe head injuries．J Trauma，1992，33：403

12 Pigula FA，Wald SL．Shackford SR，et al．The effect of hypotension and hypoxia on children with severe head injuries．J Pediatr Surg，1993，28：310

13 Rose J．Valtonen S，Jennett B．Avoidable factors contributing to death after head injury．Br Med J，1977，2：615

14 Seelig JM，Klauber MR，Toole BM，et al．Increased ICP and systemic hypotension during the first 72 hours following severe head injury．In：Miller JD，Teasdae GM，Rowan JO，et al．eds．Intracranial pressure Ⅳ．Berlin：Springer-Verlag，1986．675-679

15 Vassar MJ，Fischer RP，O′Brien PE，et al．A multicenterntrial for resucitation of injured patients with 7．5%sodium chloride．The effect of added dextran 70．The multicenter group for the study of hypertonic saline in trauma patients．Arch Surg，1993，128：1003