颅脑创伤患者CT扫描价值
出处：按学科分类—医药、卫生 第二军医大学出版社《颅脑创伤临床救治指南》第62页（18650字）
简介
1．结论
动态CT检查是确诊断颅脑创伤患者的首选方法。有条件的医院应将CT检查作为颅脑创伤患者常规措施。
2．方法选择
CT应用之前，颅骨平片可以显示大部分骨折，而脑组织损伤仅部分可以通过脑血管造影这种有创性方式检出；对于脑挫裂伤、脑水肿、小的脑内外血肿以及蛛网膜下隙出血则很难诊断清楚。CT检查的应用极大地推动了神经外科颅脑创伤领域的发展，它不仅能准确显示上述病变的性质和部位，而且具有安全、无痛苦、无损伤的特点。CT检查有利于明确手术指征、手术入路和手术方式，使患者能得到及时恰当的治疗，大大地降低了颅脑损伤的病死率与残废率。因此，CT检查对颅脑创伤的正确诊治起着不可替代的作用。
一、概述
颅脑创伤常规CT检查应包括全部头颅的的检查，从枕骨大孔上至穹窿，特别要包括蝶窦和岩骨，以判断是否有颅底骨折。层厚以5～10mm为佳，如果使用三维成像则需要薄层扫描，层厚为1．5～3．0mm。CT扫描成像应包括骨窗和软组织窗，以便对头皮、颅骨创伤和脑内损伤进行全面细致的观察。在区别气体与脂肪以及不同时期血肿成分时，CT值的测定是非常必要的。一般而言，急性期损伤CT检查时均用横断面扫描，急性期后观察脑脊液漏以及特殊要求时可行冠状面扫描或者薄层扫描矢状面重建。
颅脑创伤是一种常见的外伤，由于受力大小和方式的不同可发生不同类型的创伤。原发性创伤于伤后立即出现，包括颅骨骨折、脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干创伤以及下丘脑创伤等；继发性创伤则是伤后逐渐发生，包括脑水肿、脑肿胀、颅内血肿以及脑疝等。
(一)头皮颅骨损伤与颅内物的CT表现
虽然CT发现颅骨骨折的机会仅相当于颅骨平片的20%，但它可以查出颅内的骨折碎片和凹陷性骨折的陷入深度。对于开放性骨折，CT可查出血肿内、脑室及其蛛网膜下隙内的气体，CT值一般低于-100Hu。此外，一些间接征象也有助于判断骨折，如蝶窦积血常提示颅底骨折。
皮下、帽状腱膜下以及眼眶内的血肿和肿胀CT也可清晰显示。对于火器伤，CT扫描不仅可清楚显示伤道，还能明确残留在颅内异物的性质、大小、数目、位置和分布情况，主要表现为病灶周围的带状低密度区或混杂密度区，伤道内常合并有不同程度的血凝块或血肿。
(二)颅内血肿的CT表现
CT因具有高密度分辨力和断面显示的特点，能直接将血肿与正常脑组织分开，因为血肿的密度比脑实质高，而脑水肿和软化灶则比脑组织密度低。因此，CT可直接显示颅脑创伤后的病理改变及其位置、大小和分布。
1．硬脑膜外血肿
血肿位于硬脑膜与其所附丽的颅骨间，血肿推移硬脑膜常形成梭形或凸透镜形高密度影(CT值40～100Hu)，边界清楚，向内压迫脑组织和脑室致使大脑中线结构被推压向对侧而产生占位效应。骨窗可显示颅板断裂的折线。开放性颅脑创伤因累及含气的鼻旁窦或乳突气房，CT还可显示血肿内的极低密度气泡。因血肿位于硬脑膜外，它不受硬脑膜划分的颅内间隙的限制，所以大的血肿可以跨越颅窝(如从后颅窝延伸到幕上)。一般硬脑膜外血肿多见于额部、颞额部、颞顶部，也可见于顶枕部。后颅窝硬脑膜外血肿可推移第四脑室及小脑向前方，在枕骨与小脑间形成高密度影，常合并枕骨骨折。血肿可多发，占位表现多因血肿较局限而比硬脑膜下血肿轻。脑水肿也可在CT片上观察到，为病灶周围的低密度影像，发生率约为50%。此外，约30%的硬脑膜外血肿可并发脑挫裂伤。对于上矢状窦、枕窦、横窦损伤引起的硬脑膜外血肿以及骑跨到双侧半球的血肿，应考虑静脉窦损伤，作冠状位扫描有助于诊断。
2．硬脑膜下血肿
血肿位于硬脑膜下间隙者，按血肿的时期分为急性(3d内)、亚急性(4d～3周)和慢性(3周以上)，各期CT表现不同。
(1)急性硬脑膜下血肿：呈高密度新月状包绕一侧半球，好发于额顶颞部。血肿多位于大脑半球表面脑组织，多具有较明显的占位效应，同侧脑室受压并可推压大脑中线结构向对侧移位。贫血患者由于血红蛋白含量低，或者有蛛网膜破裂，CSF渗入血肿，因此可形成等或低密度甚至混杂密度。一般血肿占位效应明显，横断面扫描易显示。而特殊部位的血肿如额叶底和颞叶底，因邻近颅骨，有部分容积效应，需冠状面扫描方能确诊。位于小脑幕下的硬脑膜下血肿，横断面扫描则表现为小脑幕的密度增加，冠状面扫描可准确显示血肿厚度。纵裂间硬脑膜下血肿表现为高密度宽条影位于一侧半球内侧面。有报道显示大约50%急性硬脑膜下血肿并发脑挫裂伤，而CT扫描可清晰显示全部病灶。此外，对于头顶部及前、中颅窝血肿需要行冠状和头部倾斜CT扫描才能显示清楚。
(2)亚急性硬脑膜下血肿：由于血红蛋白的溶解和吸收，血肿的密度逐渐减低，此时出现的血肿可表现为高密度或等密度，CT值可高达70～80Hu，外形可以呈新月状或边缘变平直。硬脑膜下血肿表现为等密度者占硬脑膜下血肿的17%～25%，等密度血肿诊断有时较难，关键是注意患侧脑灰、白质的交界面呈整体弧形向内移位，脑沟消失，在灰质、白质界面与颅内板之间有均匀等密度影，脑室和中线结构被推移到对侧。区别困难时可作强化CT，增强后脑表面的血肿被膜强化，使等密度血肿衬托得更清楚。延迟4～6h增强扫描，40%患者可以显示血肿边缘呈线状强化，为血肿包膜或血肿相邻脑表面充血所致。
(3)慢性硬脑膜下血肿：慢性硬脑膜下血肿常有包膜形成，血红蛋白进一步分解，血肿的密度逐渐降低。早期血肿(1个月以内)边界可以平直，血肿内部密度不均等，高密度在下方，低密度在上方，可有液平面形成，提示血肿内含有血块和血清两种成分。以后，血肿密度进一步变低，形成低密度血肿，边缘逐渐变为双凸透镜形，具有占位效应，以额顶凸面为好发部位。少数等密度慢性硬脑膜下血肿需行CT强化检查来确诊。
3．脑内血肿
脑内血肿常由脑挫裂伤在着力点或对冲部位出血所致，血肿位置多较表浅，位于脑皮质，常见于颞叶底及额叶，深部血管撕裂时亦可形成深部血肿。由于血液外溢，血块收缩，血浆吸收，所以形成高密度圆形或不规则形块状影，CT值50～90Hu。由于后颅窝伪影干扰，CT对脑干血肿的发现率低，特别是脑干血肿较小时阳性率更低，此时宜选用磁共振成像(MRI)的方法予以确诊。
(三)脑挫裂伤的CT表现
脑挫裂伤常发生于着力或对冲部位，病理基础是皮质及深层小出血灶，静脉淤血和脑水肿、脑肿胀；如有软膜和血管的断裂则为脑裂伤，两者常同时发生。CT表现常为低密度脑水肿区中出现多发散在斑点状高密度出血灶，也可融合，病变较广泛也可表现为脑室受压移位而具有占位效应。随访检查如出血灶吸收则变为低密度区。脑挫裂伤位置较表浅，出血灶体积不大，但有时小的脑挫裂伤可发展为广泛的脑水肿，有的甚至可发展为脑内血肿。
发生在脑干的挫裂伤因伪影较多一般CT难于显示，但高分辨率的CT装置因其扫描时间短、层面薄、伪影少而有所改进，但小区域脑干损伤CT诊断仍感困难。此外，30%的脑挫裂伤为多发，40%可并发其他病变，75%可伴发骨折。因此，对于脑挫裂伤的诊断一定要全面、细致。
(四)弥散性脑损伤的CT表现
弥散性脑损伤包括弥散性脑水肿、脑肿胀和弥散性轴索损伤。这类损伤症状重，但CT检查阳性发现往往较少，常常导致漏诊。
1．脑水肿与脑肿胀
病理基础是细胞外液和细胞内液的增多，常同时存在。CT表现为普遍性密度降低，CT值为8～20Hu。如为双侧，侧脑室普遍小，脑沟、回消失；如为单侧，则可见脑室向对侧移位。CT不能区别脑水肿或脑肿胀。部分小儿由于血管系统自身调节功能丧失，可以形成脑充血，CT值可轻度升高。
2．弥散性轴索损伤
又称为DAI(diffuse axonalinjury)，常为旋转力作用导致轴突剪切伤，造成脑白质、灰白质交界和中线结构的撕裂，可见到脑干和胼胝体的损伤，白质内可见灶性出血。与脑挫裂伤不同的是病变在皮质下、白质内，而脑挫裂伤较浅，位于皮质。由于大多数DAI为非出血性损害，CT常不易显示，需MRI确诊。
(五)外伤性蛛网膜下隙出血的CT表现
外伤性蛛网膜下隙出血的CT表现与其他原因所致的蛛网膜下隙出血相同，表现为广泛的蛛网膜下隙和脑池甚至脑室出现高密度影，这种高密度影的分布与蛛网膜下隙和脑池、脑室的分布是一致的，CT值为25～95Hu，其中大脑纵裂池出血形成的条索状窄带高密度影是最常见的征象，尤其在儿童患者更加明显。伤后1周左右密度开始减低，完全吸收后最终消失。
(六)外伤性硬脑膜下积液的CT表现
外伤性硬脑膜下积液又称为硬脑膜下水瘤(subdural hydroma)，系外伤引起蛛网膜撕裂，形成活瓣，使CSF进入硬脑膜下腔后形成。CT常见于一侧或两侧额顶部凸面有新月状低密度区，常进入大脑纵裂前部，脑组织轻度受压，CT值为0～10Hu，可有双侧脑室前角轻度受压。这时的表现与慢性硬脑膜下血肿很难区别，需作MRI以资鉴别，血肿常呈高信号，而积液则与脑脊液信号一致。
(七)脑外伤后遗改变的CT表现
严重外伤可造成脑萎缩、脑积水、脑软化和脑穿通畸形。
1．脑萎缩
严重脑外伤后30%可产生脑萎缩，表现为脑皮质萎缩、脑池扩大、脑沟加宽，直径超过5mm以上。如同时有脑白质萎缩，则可使患侧脑室扩大，严重时脑室向同侧移位，CT易于诊断。
2．脑积水
脑外伤可引起阻塞性或交通性脑积水，后者多因蛛网膜下隙出血、红细胞分解产物以后存积，引起CSF循环障碍。此时，双侧脑室、三室、四室及脑底池均扩大，需结合病史和核素检查来确诊。梗阻性脑积水多由于脑室系统或导水管周围出血，造成梗阻以上脑室对称性扩大，梗阻以下平面脑室不大，脑沟不宽。
3．软化灶
脑挫裂伤、脑内血肿后脑组织坏死、吸收可形成软化灶，CT上表现为边界较清楚的局限性低密度区，CT值与脑脊液接近，无明显占位效应。软化灶后期回缩时可引起相邻近的脑室代偿性扩张。
4．脑穿通畸形
较重的脑挫裂伤或较大的脑内血肿后局部脑组织坏死、吸收而形成囊肿，常与脑室系统相通。CT可见囊肿为低密度影，密度同CSF，周界清楚，与脑室相通，常无明显的占位效应。
二、论点形成过程
通过MEDLINE检索1972～2001年7月有关CT在颅脑损伤中应用的文献，采用MESH主题词和自由词检索相结合的方法，分别以computed／computerized tomography、head／brain、trauma／injury／injuries、traumatic／cerebral／cranial／cerebrocranial、acute／chronic、epidural／extradural／subdural／intracranial／parenchymal、hemato-ma／hemorrhage等关键词进行组合检索，其中中文文献以生物医学文献中文期刊数据库和VIP数据库检索获得。此外，对近20年来的《中华神经外科杂志》、《中华创伤杂志》、《中华放射学杂志》以及Journal of Neurosurgery、Neurosurgery和Surgical Neurology等核心期刊进行了手工检索，对所有涉及颅脑创伤CT扫描的文献进行了全面复习，并参考了由Yahoo和Sohu门户网站检索到的相关网页资料或数据。
三、科学基础
(一)轻型颅脑损伤的CT扫描价值
虽然CT从20世纪70年代就开始应用于颅脑损伤的诊断，但时至今日CT在轻型颅脑损伤诊断中的价值仍有争议。现有资料表明，结合受伤史，根据临床表现对轻型颅脑损伤患者进行有选择性的CT检查，显示其中96%～98%均有异常表现。在急诊工作中，为了避免颅脑损伤特别是继发性损伤的漏诊，不论患者伤情如何，均常规进行了CT扫描，CT检查的指征无形之中被大大放宽。有鉴于此，Haydel及其同事(2001)对大宗病例的轻型颅脑损伤患者进行了两阶段的研究，制定出了轻型颅脑损伤患者进行CT扫描的临床标准。其中轻型颅脑损伤定义为有昏迷病史、无神经系统阳性体征、GCS为15分。第一阶段研究的结果发现，在520名3岁以上的患者中，有7种临床表现与CT检查呈阳性密切相关且阳性预测值(positive predictive value)较高(表9-1)，其中CT阳性结果包括硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、蛛网膜下隙出血、脑挫裂伤以及凹陷性骨折等。
在第二阶段的研究中，他们将上述与CT检查呈阳性密切相关的7种临床表现应用于另一个同样被诊断为轻型颅脑损伤的新的研究队列。在年龄为3～94岁的909名患者中，697人出现了上述7种临床表现中的至少一种以上的改变，其中57人CT检查为阳性结果，而其余640人为阴性结果。CT检查为阳性结果的全部57人都出现了上述7种临床表现中的至少一种以上的改变，其敏感性为100%，阴性预测值为100%，特异性为25%。在其余212名无上述7种临床表现的轻型颅脑损伤患者中，CT检查结果全部均为阴性。此外，在1429名接受试验的患者中，仅6人施行了手术。
结论：轻型颅脑损伤患者进行CT检查取决于是否存在以下临床表现：①短期记忆丧失；②药物或乙醇中毒；③锁骨以上有明显的受伤体征；④年龄大于60岁；⑤抽搐发作；⑥头痛；⑦呕吐。出现临床表现越多，CT阳性几率越大，CT检查的意义也就越大。
根据上述结果，结合轻型颅脑损伤患者的受伤史和临床表现，合理选择CT检查方式，既能够对患者做出及时、准确的诊断，不至于漏诊，又能够最大限度地减少医疗费用，节约和优化医疗卫生资源。
(二)重型颅脑损伤的CT扫描价值
重型颅脑损伤(severe traumatic brain injury，STBI)因其发病率高、临床进展快、死亡率高而一直是神经外科领域极具挑战性的难题。近几年来实施了以颅脑创伤重症监护(neurotrauma intensive care unit，NICU)为核心，包括亚低温、颅内压监测、血液流变学监测、生物活性因子治疗等在内的的综合治疗方案，取得了较好的临床疗效，死亡率由60%～90%下降到目前的30%～40%，部分报道已在30%以下。目前认为，对重型颅脑损伤及时诊治并采取预防性措施是降低死亡率的关键，而及时恰当的颅脑CT检查是其中的重要环节。
20世纪70年代末80年代初国外学者开始重视对重型颅脑损伤的CT表现特征及其时象关系的研究，从而掀起了从CT影像学角度全面认识STBI的序幕(Roberson等，1979)。我国从20世纪80年代末90年代初在这一领域也进行了深入研究，并且结合GCS评分系统、颅内压监测情况进行了整体分析，特别在最近几年，取得了长足的发展。
结论：对于急性重型颅脑损伤患者必须早诊断、早治疗，对GCS评分低，颅内压持续升高，CT提示有较大颅内血肿、中线移位明显、脑室压闭、环池封闭者，须紧急行开颅手术清除血肿，充分减压。术后加强神经外科重症监护和综合治疗，结合动态CT扫描，严密观察病情演变，防止并发症出现，一旦CT复查提示颅内病情恶化，应立即再次行手术治疗。
(三)颅内血肿的CT扫描价值
自Ambrose(1972)将CT扫描应用于临床后，大大提高了颅脑损伤的诊治水平，特别对于急性颅内血肿的诊断，CT起着决定性作用，为20世纪末神经外科颅脑创伤领域的发展做出了不可磨灭的贡献。由于颅脑CT扫描层面相对固定且标准，便于各层面之间的对比以及不同时期CT片相同层面的对照，加之CT扫描定位良好，对开颅手术的指征和部位、手术路径及方式都提供了可靠的依据，成为神经外科医师最为重要的辅助手段。对于颅内血肿，CT不仅能做出准确的定性诊断，还能够进行定量计算，其中多田明等(1981)提出的血肿量计算公式T=π／6×L×S×Slice(cm)(其中T为血肿量，L为血肿最大长轴，S为血肿最大短轴，Slice为血肿层厚)，就是我们平时使用最多的粗略估算血肿量的方法。
慢性硬脑膜下血肿的CT形态学从两个方面显示病变：①根据血肿密度的直接征象；②根据脑室、脑池、脑沟受压变形的间接征象。血肿密度按其含血量的不同可表现为高密度、低密度、等密度和混杂密度。有人认为病程越短，血肿的密度越高；反之，病程越长，血肿的密度越低。这可能与血肿内显示血肿密度的血红蛋白破坏和吸收有关。近年来CT检查可提高早期诊断水平，不仅能从血肿的形态上估计其形成的时间，而且可以根据密度和测定的CT值推测血肿形成的期龄。一般而言，从新月形血肿演变到双凸形血肿需要3～8周；血肿期龄平均在3．7周时可呈高密度影，6．3周时呈等密度影，至8．2周时则为低密度影。对于某些无明显占位效应、双侧慢性硬脑膜下血肿或者呈等密度改变的患者，应及时行增强CT扫描或者MRI以便确诊。
对于脑内血肿，急性期90%以上均可在CT平扫时显示为高密度团块影，周围可伴有低密度的水肿带，但2～4周时血肿为等密度改变，容易漏诊，4周以上时又变为低密度影像，因而及时复查CT显得尤为必要。
部分脑干损伤患者CT不能准确显示，因为：①脑干位于岩骨、后床突、斜坡等骨性结构附近，一些局部假象或者伪影容易引起误诊，有时斜坡后出现的低密度影和岩骨边缘的高密度影经常被误诊为梗死或出血。②由于呼吸障碍以及头部活动影响了扫描的清晰度。③尸体解剖和实验观察到，脑干损伤后的出血并非向脑干的侧方延伸，而是沿神经路延伸。因此，CT扫描平面必须与脑干轴向垂直才能发现病变。当CT难于发现脑干损伤病变时，MRI和脑干诱发电位有助于明确诊断。
结论：急性颅内血肿的早期诊治是提高颅脑创伤患者治疗效果的重要环节，及早发现和清除急性颅内血肿能尽快解除脑受压、防止继发性脑缺血和脑疝形成，其中头颅CT动态扫描是确诊急性颅内血肿的首选辅助措施。临床医生应该在掌握患者的外伤史、临床表现、神经系统体征的基础上，结合CT检查结果，综合分析，才能做出正确的诊断，避免漏诊。
(四)脑室、脑池出血的CT扫描价值
对于外伤性脑室内出血(traumatic intraventricular hemorrhage，TIVH)而言，CT扫描可见脑室内有高密度影，出血多的可形成脑室铸型，3～4d后密度减低，2周左右可完全消失，一般在CT片上可看到原发出血灶。张楷文等(1996)报道的45例外伤性脑室内出血，占同期颅脑损伤患者总数3015例的1．49%，其中死亡18例(40%)，占同期颅脑损伤患者死亡289例的6．2%。45例患者中，CT扫描显示原发性脑室内出血24例，继发性脑室内出血21例；其中少量积血(＜10ml)19例，中量积血(10～20ml)12例，大量积血(＞20ml)12例；脑室内铸型19例，脑室扩大25例，且积血量的多少与预后相关。
另一方面，CT扫描显示创伤性蛛网膜下隙出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，TSAH)与脑挫裂伤和硬脑膜下血肿密切相关。田力学等(1998)认为CT扫描对TSAH具有良好的特异性和准确性，与手术发现吻合率极高。田氏报道的92例TSAH占同期300例颅脑外伤病例的30．66%，其中位于大脑凸面、脑裂和基底池的分别占59．8%、47．8%和7．6%。根据Fisher分级标准，Ⅰ级为未见SAH，10例；Ⅱ级为血块厚度小于1rnm，36例；Ⅲ级为血块厚度大于1mm，33例；Ⅳ级为脑室内血块13例。统计结果显示，Fisher分级与患者的预后相关。
结论：CT对脑室、脑池出血的诊断有重要价值，并与患者的预后密切相关。
(五)颅脑外伤CT分类法及脑干周围池的改变对患者预后的影响
由于CT的影像学表现在临床工作中越来越重要，为了各自工作的方便，某些神经病理、神经放射和神经外科工作者对颅脑损伤的分类产生了新认识，不再用传统的原发损伤和继发损伤分类，而主要根据CT表现，提出了多种分类方法，其中影响较广泛的是Gennarelli(1982)和Marshall(1991)提出的新分类方法(表9-2)，但目前临床上仍较少使用。
颅脑损伤患者CT扫描脑干形态及其周围池的变化特别是中脑周围池的变化直接反映了颅脑损伤情况的轻重。由于这是形态改变与物质代谢改变的有机结合，因而在病情判断、治疗决策和预后评估中具有特殊而重要的价值。近些年来，国内外学者都将研究重点转向制定临床上简便可行的分级标准上来，并达成了共识。
结论：对颅脑创伤患者进行CT检查并跟踪观察中脑周围池的变化，可很好地反映病情和治疗效果，准确地预测预后。这种CT分型方法与颅脑损伤患者预后密切相关，既有利于发现早期征象，又能反映病理改变程度，对预后作出客观估计，但在评判过程中要注意双侧对比，排除后颅窝伪影的影响。
(六)迟发性外伤性颅内血肿
自从CT问世以来，对迟发性外伤性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma，DTICH)的认识逐渐深入并渐趋明确。Frech和Dulin在1977年指出，头部外伤后首次CT检查未发现脑内血肿，经过一段时间后再次检查才发现脑内血肿者，或者清除颅内血肿一段时间后又在脑内其他部位出现血肿者即为DTICH。Bororich等认为对于入院或减压术后24h内的患者，不管神经系统或颅内压状态如何，应尽量常规复查CT。Kabayashi等(1983)在一组GCS评分为8分以上的颅脑外伤患者中进行连续CT扫描，结果发现31%的患者有迟发性颅内血肿，其中80%为脑内血肿。所以在有条件的情况下，颅脑外伤急性期联系CT扫描是必要的。Hirakawa与Meguro等(1987)也同意上述观点，前者认为如果患者在伤后立即行CT扫描，则第2次CT扫描应在伤后6～7h；后者认为在清除颅内血肿后出现急性脑肿胀时即应在术后复查CT，以了解对侧有无迟发性血肿，甚至提出在术中立即于对侧可疑部位行钻孔探查，较之术后复查CT更好。随着院前急救的完善，伤后首次CT检查时间的缩短，DTICH的发生率由0．3%～1%上升到29%，其中Poon等(1992)、Riesgo等(1997)以及梁玉敏等(1997)报道迟发性外伤性硬脑膜外血肿(delayed traumatic epidural hematoma，DTEH)的发生率从20世纪80年代的9%上升到目前的30%，而Stein等(1993)总结253例颅脑损伤患者连续CT扫描的结果，发现DTICH的发生率高达48．6%。提高DTICH诊治水平的关键是加强临床观察，因此必须进行动态CT扫描以便及时发现、迅速清除血肿，并给予恰当的术后处理。近几年来，国内学者也对DTICH做了深入研究，特别是对于CT复查和动态CT扫描的指征进行了广泛研究和探讨。
结论：现在认为，伤后72h后是DTICH形成的高峰(72．4%～93．1%)，因此在伤后3d内应密切观察病情变化，条件许可的可行动态CT扫描。复查CT或行动态CT扫描的指征包括：①意识障碍无明显好转甚至逐渐加重；②血肿清除后一度好转后又逐渐加重；③颅内压监护提示颅内压持续增高者；④神经系统出现新的阳性体征特别是一侧瞳孔散大时，甚至出现急性脑疝征象者；⑤对冲性脑挫裂伤或者减速性脑损伤或者经保守治疗无明显好转甚至逐渐加重者。此外，对于已经采用控制性过度换气、行去骨瓣减压和强力脱水的患者，也应密切观察病情演变，必要时复查CT或行动态CT扫描。及时复查CT是早期诊断DTICH的关键，而原发性脑损伤的程度、年龄、瞳孔变化、确诊时间以及术前意识水平是影响其预后的主要因素。
(七)弥漫性轴索损伤
弥漫性轴索损伤，又称为DAI(diffuse axonal injury)，是在特殊的外力作用下，脑内发生的以神经轴索断裂为特征的一系列生理病理改变，长久的意识障碍是其主要临床表现，诊断和治疗比较困难。由于DAI临床表现特异性差，近年来影像学特征的诊断价值逐渐被重视。
DAI是弥漫性脑白质损伤的主要病理类型，在重型颅脑损伤中的发病率为28%～42%，在打击所致的重型闭合性脑损伤中占30%。Gordobes等(1986)报道78例DAI患者其CT诊断标准为直径小于20mm的脑实质出血而无明显局部肿块和中线移位，其中75%的患者存在广泛脑肿胀，50%患者的颅内压增高与预后不良相关。他们推测这种脑肿胀是由于脑充血与脑血容量增加所致。Tomei等(1991)观察70例DAI中有CT显示异常者占40%，而Wilberger等(1990)指出，CT中组织撕裂出血灶数量与DAI严重程度相关性不高，因而需要寻求其他更敏感的DAI在CT扫描中的特征性改变。Levi(1990)等也同意上述意见，他们认为如果使用的CT设备分辨率差，扫描层厚不符合条件的话，检出率将受到影响。MRI对脑实质内的小出血灶或挫裂伤的显示优于CT。最近王君宇等(2001)报道，34例DAI中重度组26例，伤后24h内CT扫描12例出现脑不同部位的点状高密度影，死亡8例，7例预后良好；中度组5例，CT扫描仅1例发现脑内点状高密度影，除1例预后不好外其余均可；轻度组3例，CT扫描无异常发现，全部预后良好。
结论：CT对于DAI的诊断是有帮助的，其CT征象与DAI预后相关。
(八)脑水肿和脑肿胀
创伤后脑肿胀(traumatic brain swelling，TBS)可分为急性大脑半球肿胀(acute cerebral hemispheric swelling，ACHS)和急性全大脑肿胀(acute generalized brain swelling，AGBS)。ACHS的CT扫描表现为血肿同侧的脑室、脑池受压或封闭，脑中线明显移向对侧，术后可发展为全脑肿胀。CT扫描的低密度带为脑水肿的表现，而等密度影可见于脑血管扩张或富含蛋白质的水肿。ACHS的CT扫描在严重脑外伤可发现83．5%的同侧硬脑膜下血肿与10．5%的硬脑膜外血肿，仅少数不伴有脑外血肿。AGBS的CT扫描表现为双侧脑室系统与脑池受压或封闭，临床预后差异大，但主要见于儿童与青年人，严重者可伴有DAI、脑室内出血或者蛛网膜下隙出血。Bruce等(1981)观察到AGBS伤后24h内CT扫描见脑室、脑池压闭明显，而7～20d后多恢复正常。Yashino等(1985)对42例颅脑外伤患者进行动态扫描观察外伤性脑肿胀，发现非致死性患者主要表现为脑充血，而17例死亡患者(其中大多数在伤后2h行CT检查)显示有广泛的脑水肿，因而认为急性脑水肿是严重颅脑外伤早期更常见的致死原因。
结论：AGBS的发生与年龄相关，CT扫描是诊断弥漫性脑肿胀的主要手段，它能对活体脑组织的血管扩张或脑水肿进行动态观察和研究。脑血管扩张引起的脑肿胀表现为高密度或等密度，而脑水肿引起的则表现为低密度，这对于选择血管收缩剂或应用抗脑水肿剂有重要意义。
(九)颅脑火器伤
CT对颅脑火器伤的诊断也有一定价值。国外Besenski等(1995)以及国内游潮等(1999)均认为，CT扫描可清楚显示伤道，主要表现为带状低密度区或混杂密度区，伤道内常合并有不同程度的血凝块或血肿，这对于手术清创有良好的导向作用。章翔等(1999)也报道，93例颅脑火器伤患者中，切线伤16例，盲管伤58例，贯穿伤19例，金属异物可在CT扫描时形成伪影。CT扫描若显示远离创口的部位有深部血肿，则应行大骨瓣开颅；对于局限于颅顶部的创口或经颅底射入的穿透伤，CT片上无颅内占位病灶，且GCS在8分以上者，可行局部伤道清创术。
结论：CT扫描对颅脑火器伤的诊断和治疗有特殊价值，所有颅脑火器伤患者原则上均应行CT扫描以明确诊断，并根据CT提示的伤情确定适宜的治疗措施。
四、主要依据
形成本章观点主要依据见表9-1、9-2、9-3、9-4和9-5。
表9-1 520例轻型颅脑损伤患者临床表现与CT检查结果
*某些患者有2种及以上表现
表9-2 颅脑外伤CT分类法
表9-3 有关重型颅脑损伤患者CT扫描价值研究概要
表9-4 颅脑外伤脑干周围池改变对患者预后影响的研究概要
表9-5 有关迟发性外伤性脑内血肿的CT扫描价值研究概要
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