颅脑火器伤清创术

出处：按学科分类—医药、卫生 第二军医大学出版社《颅脑创伤临床救治指南》第170页（8591字）

简介

1．结论

颅脑火器伤的手术清创目的在于清除颅内血肿及碎化脑组织，取出手术区和伤道内容易取出的骨片和金属碎片；对于脑组织深部手术难以达到的骨片和金属碎片不做勉强摘除，仅对入口和出口进行彻底清创。

2．原则

所有伤员不管神经系统状况如何，如果呼吸、循环功能有严重障碍者积极进行心肺复苏是必要的。如果呼吸、循环稳定且存在神经功能反应，应行头颅X线摄片和CT检查。是否立即行外科清创术，由以下三方面因素决定：GCS评分、脑干功能和头颅CT。

3．方法

选择适当的头位，应尽量同时暴露入口和出口。头皮切口的设计、骨瓣开颅和骨窗开颅的选择等要根据伤口的形状。相对较小的点状伤口，且不伴有大面积的骨片嵌入和颅内血肿者，可设计“S”形切口或适当的曲线型切口，切口大体与骨折线平行；入口处头皮修剪成椭圆形，清除失活组织至正常组织边界。如果有广泛的头皮损伤，伴有头皮缺损后潜在组织缺损，切口应设计转移皮瓣或采用Orticochea皮瓣。如果需要骨瓣开颅或骨窗开颅，以入口为中心的宽基底马蹄形切口更为适合。

如果颅内仅有小的存留碎片，且没有明显的占位效应和颅内血肿形成，围绕入口或出口做直径几厘米的骨窗开颅较为适合。咬骨钳经入口或临近的骨孔扩大骨窗。大面积的颅骨粉碎性骨折、前额部手术因整容需要术后颅骨需回置，以及有广泛的脑实质损伤伴有明显的颅内血肿等行骨瓣开颅。实际上，所有的碎骨片均有一定的污染性，所以术中应将这些碎骨片置于含碘液或抗生素溶液中浸泡消毒。将这些碎骨片行高压消毒也是一种办法，但这可能引起骨质蜕变。硬脑膜可以在入口做星状剪开，或以入口为中心做马蹄形切口剪开，以利于修补硬脑膜。硬脑膜打开后应显露碎化的脑组织、凝血块以及可见的骨片和弹片。血肿清除要通过轻柔的吸引、冲洗和轻轻游离钳取，避免损伤主要血管。脑组织深部的清创最好借助术中超声检查。功能区皮质和脑深部结构清创时应非常慎重。对于脑组织深部的碎骨片和弹片不做勉强取出。如果整个颞叶或额极不能保留，皮瓣和骨瓣可以回置，并用丝线、钢丝或小固定板固定。放回碎骨片或行骨瓣开颅时，可以避免术后行颅骨修补术。因创口为污染伤口，所以头皮伤口用丝状尼龙线行全层间断垂直褥式缝合。创缘精确对合，对于预防脑脊液漏和伤口感染至关重要。为了避免创口张力过高，在创口附近行皮瓣与筋膜松解术是必要的。

根据Taha的观点，对于有些患者可在急诊室或ICU行局限性皮瓣清创术。其指征为：伤后6h以内；入口及出口相对较小；无广泛污染；CT显示无明显颅内血肿；无产生占位效应的凹陷性骨折。有明显额窦后壁破坏者不适于采取这种局限性手术方法。细致的皮瓣缝合对于这种局限性皮瓣伤口清创术至关重要。

一、概述

第一次世界大战期间，Cushing等人开始倡导对颅脑火器伤伤员行早期彻底清创，即所谓的“彻底清创术”(aggressive debridement)。这种清创术要求彻底清除坏死的脑组织，取出嵌入脑组织的所有碎片，对硬脑膜和皮瓣行严密缝合。这使颅脑火器伤的感染率和死亡率均明显下降。使死亡率从55%下降到29%。

第二次世界大战早期和朝鲜战争，Ascroft和Wannamaker等英美国家的军医曾试图对颅脑火器伤患者行简单姑息清创，即“姑息清创术”(less aggressive debridement)。这种方法不追求彻底清除嵌入脑组织中的所有弹片和碎骨片，旨在最大限度地保留脑组织。但该方法在当时以失败而告终，因为该方法使术后感染率和死亡率均有所提高。有很多外科医师注意到，用这种方法清创后，遗留在脑组织内的碎骨片经常导致颅内感染，再次探查发现大多数病例碎骨片周围有坏死脑组织和小脓腔，对这些碎骨片进行培养，结果发现阳性率非常高。所以“彻底清创术”在第二次世界大战中仍然被广泛应用。以后一直延续到朝鲜战争和越南战争。“彻底清创术”和抗生素相结合，使术后感染率从53%降至15%，与此同时术后死亡率从25%降至4%。

第二次世界大战以后，虽然颅脑火器伤的感染率和死亡率均明显下降，但大多数幸存者术后遗留严重的神经功能障碍，生存质量极差。因为彻底清除遗留在深部脑组织内的碎骨片和弹片的同时，也将造成极其严重的神经功能损伤。所以遗留在脑组织中的碎骨片是否与脑脓肿有因果关系仍然值得神经外科医师的思考。

20世纪80年代，中东战争爆发。当时CT检查已被常规用于颅脑火器伤，军医可根据CT检查结果和临床表现决定治疗方案。进一步研究表明，颅内遗留碎片没有明显增加颅内感染的机会，除非合并存在其他与颅内感染有关的危险因素。与颅内感染有关的最主要的危险因素是脑脊液漏和切口裂开。所以彻底清创以清除颅内所有的遗留碎片是不必要的。在三组平时火器伤的研究中同样证实，颅内碎骨片存留不增加颅内感染的发病率。“姑息清创术”又一次被倡导。

二、论点形成过程

通过MEDLINE检索1980～2001年文献，输入关键词为“颅脑火器伤”和“清创术”，共发现相关文献68篇。对所有有关颅脑火器伤清创术的临床研究均进行了复习。

三、科学基础

目前，颅脑火器伤的最大争论在于颅内存留的骨片、弹片和其他异物的外科清除范围，以减少颅内感染的危险性。其争论集中在存留的骨片上，因为骨片与金属弹片相比是更强的感染源。

早在第二次世界大战早期，Maltby就已经证明遗留在脑组织中的碎骨片与脑脓肿形成无因果关系。他观察了17例术后脑脓肿形成的患者，其中只有3例颅内有碎骨片。Pitlyk等也用实验证实了这一点，他们把碎骨片植入猪的脑组织，无菌的和沾染的碎骨片其脑脓肿发病率分别为8%和4%，但如果这些碎骨片与皮瓣和头发相结合，则脓肿发病率增加至70%。

越南战争的经验也充分证实了这一点。首先他们对1221位颅脑火器伤伤员进行了随访，其中37例有脑脓肿形成，只有11例脑内留有碎骨片，但这11例都包含有脑脓肿形成的危险因素，包括面颅入口、脑脊液漏、伤口并发症、长期昏迷、多次手术操作等。二期研究中，对481例伤员进行头颅CT检查，发现23%的伤员中脑组织内留有碎骨片，这些伤员均未形成颅内感染。根据以上事实，对于没有临床症状的脑内遗留有碎骨片的伤员，没有必要进行第二次手术。

在伊朗-伊拉克战争中，对伊朗士兵行彻底清创，取出所有的骨片及金属碎片。CT随访显示彻底清创不到一半。397例患者中，4．7%发展为颅内感染，其中16例为脑膜炎，2例为脑脓肿。最重要的危险因素是脑脊液漏，9%的患者发展为颅内感染，36%的患者与颅内感染有关。脑脊液漏使颅内感染的发生率增加20倍。颅内存留的骨片和金属碎片使颅内感染的危险因素轻度升高，但无统计学意义。虽然经过10d庆大霉素、氯霉素、青霉素和氨苄青霉素的抗菌治疗，感染大部分由G-菌引起。

在黎巴嫩冲突中，颅内感染的发生率与伊朗经验相符，600例伤员中有5%形成颅内感染，6周内感染的发生率为90%，6个月内感染的发生率为97%。其中一例患者伤后7年在颅内异物周围形成脓肿。脑脊液漏与颅内感染相关显着。脑脊液漏的发病率为8%，其中47%的患者发生颅内感染。脑脊液漏和颅内有碎骨片遗留者其颅内感染的发病率为85%。虽然遗留的碎骨片增加颅内感染的危险性，29%～30%的形成颅内感染患者至少合并有另外两种颅内感染的致病因素，主要的危险因素包括伤口污染、弹道穿过鼻旁窦、昏迷、硬脑膜没有完全闭合、清创术及切口裂开。30例患者中，16例脓肿、9例脑炎、5例脑膜炎和2例感染性血肿。抗生素包括青霉素V和氨苄西林；在伊朗人中常规使用地塞米松。Brandvold及其同事在以色列-黎巴嫩冲突中，43例患者平均随访时间超过6年，60%患者颅内遗留有骨片和金属碎片，CT显示没有一例有脓肿发现。

虽然彻底清除颅脑火器伤后遗留在颅内的骨片及弹片曾经出现，但手术过程中出现明显的神经功能缺失，且研究表明，颅内遗留碎片没有明显增加颅内感染的机会，除非合并其他与颅内感染有关的危险因素。与颅内感染有关的最主要的危险因素是脑脊液漏和切口裂开。所以彻底清创以清除颅内所有的遗留碎片是不必要的。

在三组平时火器伤的研究中，手术目的包括通过骨窗开颅或骨瓣开颅对入口和出口进行局部清创，清除坏死的脑组织，清除术野容易达到的骨片和弹片。其中的一组病例发现，88%的患者颅内有异物存留。在三组研究中，共275例患者，分别予开瓣开颅和骨窗开颅行清创术，0%～3%有脑脓肿形成，其总体发生率为1%；在同一报告中，脑膜炎的发病率为0%～5%，其总体发病率为1%；脑脊液漏并发脑膜炎的发病率为0%～9%，总体发病率为2．5%。与战伤相比，颅内感染的比率不但没有升高，反而有所降低。

在以色列-黎巴嫩冲突中，Taha及其同事选择了更为保守的治疗方案。32例患者颅内遗留金属碎片，20患者颅内遗留有骨片，只行头皮清创。伤口予尼龙线单层缝合，不放置引流。所有患者均存活，没有加重神经功能损害。一例颅内遗留骨片的患者形成脑脊液漏、癫癎，伤后20d形成大肠杆菌感染引起脑脓肿。单纯头皮行清创的标准为GCS评分11分以上、受伤后6h以内、入口直径小于2cm、伤口内没有看得见的骨片、无出口、无颅内血肿需清除。所有患者予地塞米松4d，苯唑西林2周，苯妥英钠至少1年。平均随访5年，至少1年。本研究虽然病例小，有3%的脑脊液漏、脑脓肿及晚期癫癎的发病率，但就某个患者而言，与其他的平战时更为彻底的清创相比有明显的优越性。本研究对“所有的颅脑火器伤都需要行开颅手术才能获得良好预后”的说法提出挑战。强有力的局部清创和没有过度张力的头皮缝合对于颅内感染有足够的预防能力，且不致造成脑脊液漏和切口裂开。Kaufman认为这种清创手术适用于伤后6h以内、入口小且不伴有颅内血肿的患者。

四、小结

颅内遗留碎片没有明显增加颅内感染的机会，除非合并其他与颅内感染有关的危险因素。与颅内感染有关的最主要的危险因素是脑脊液漏和切口裂开。所以彻底清创以清除颅内所有的遗留碎片是不必要的。

五、前景与展望

我们有理由做一个随机前瞻性实验研究，从而证实传统颅内清创术与简单的皮瓣清创缝合术相比没有任何优越性。

六、主要依据

形成颅脑火器伤清创术观点主要作者的研究概要及结论见表21-1。

表21-1 形成颅脑火器伤清创术观点主要作者的研究概要及结论

【参考文献】：

1 Orticochea M．New three-flap resconstruction technique．Br J Plast Surg，1971，24：184

2 Taha JM，Saba MI，Brown JA．Missile injuries to the brain treated by simple wound closure：Results of protocol during the Lebanese conflict．Neurosurgery，1991，29：380

3 Cushing H．Notes on penetrating wounds of the brain．Br Med J，1918，1：221

4 Cushing H．A study of series of wounds involving the brain and its enveloping structures．Br J Surg，1918，5：558

5 Ascroft PB，as cited by Cairns H．Neurosurgery in the British Army 1939-1945．Br J Surg，1947，(War Suppl 1)：9

6 Meirowsky AM．The retention of bone fragments in brain wounds．Mil Med，1968，133：887

7 Wannamaker GT．Transventricular wounds of the brain．J Neurosurg，1954，11：151

8 WannamakerGT，Pulaski EJ．Pyogenic neurosurgical infections in Korean battle casualties．J Neurosurg，1958，15：512

9 Ecker AD．A bacteriologic study of penetrating wounds of the brain，from a surgical point of view．J Neurosurg，1946，3：1

10 Webster JE，Schneider RC，Lofstrom JE．Observations on early type brain absCess following penetrating wounds of the brain．J Neurosurg，1946，3：7

11 George ED，Dagi TF．Penetrating missile injuries of the head．In：Schmidek HH，Sweet WH，eds．Operative neurosurgical techniques，indications，methods，and results．2nd ed．New York：Grune & Stratton，1988．49-55

12 Aarabi B．Causes of infections in penetrating head wounds in the Iran-Iraq War．Neurosurgery，1989，25：923

13 Brandvold B，Levi L，Feinsod M，et al．Penetrating craniocerebral injuries in the Israeli involvement in the Lebanese conflict，1982-1985：Analysis of less aggressive surgical approach．J Neurosurg，1990，72：15

14 Taha JM，Haddad FS，Brown JA．Intracranial infection after missile injuries to the brain：report of 30 cases from the Lebanese conflict．Neurosurgery，1991，29：864

15 Cooper PR．Gunshot wounds of the brain．In：Cooper PR，ed．Head injury，3rd ed．Baltimore：Williams & Wilkins，1993．355-371

16 Kaufman HH．Treatment of civilian gunshot wounds to the head．Neurosurg Clin North Am，1991，2：387

17 Graham TW，Williams FC，Harrington T，et al．Civilian gunshot wounds to the head：a prospective study．Neurosurgery，1990，27：696

18 Benzel EC，Day WT，Kesterson L，et al．Civilian gunshot wound．Neurosurgery，1991，29：67

19 Negib MG，Rockswold GL，Sherman RS，et al．Civilian gunshot wound to the brain：prognosis and management．Neurosurgery，1986，18：533

20 Maltby GL．Penetrating craniocerebral injuries．Evaluation of the late results in a group of 200 consecutive penetrating cranial war wouds．J Neurosurg，1946，3：239

21 Pitlyk PJ，Tolchin S，Stewart W．The experimental significance of retained intracranial bone fragments．J Neurosurg，1970，33：19

22 Rish BL，Caveness WF，Dillon JD，et al．Analysis of brain abscess after penetrating craniocerebral injuries in Vietnam．Neurosurgery，1981，9：535

23 Myers PW，Brophy J，Salazar AM，et al．Retained bone fragments after penetrating brain wounds：long-term follow-up in Vietnam veterans．J Neurosurg，1989，70：319A

24 Aarabi B．Surgical outcome in 435 patients who sustained missile head wounds during the lran-Iraq war．Neurosurgery，1990，27：692