视神经

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床眼科实用手册》第6页（3530字）

视神经纤维从网膜神经节细胞开始。纤维排列，周边的在深层，视盘附近在浅层-后极部占轴区，乳头黄斑束接走入视盘。血液供应：视乳头表面由中心动脉毛细血管供应；筛板前由脉络膜毛细血管向心支供应；筛板区由睫状血管供应。睫状血管又分内上、内下、外上、外下四个小支分区供应。黄斑无中心动脉供应，中心动脉上、下两支只达黄斑拱环的边缘。黄斑周围有一个由中心动脉横成的直径650μm的拱环。

视神经球内段直径只有0.7 mm，玻璃膜处1 mm，筛板后出眼球包上三层扭直径只有3～6 mm，眶内段约16 mm。进入视神经孔后75%的神经纤维交叉至对侧(见图3—3、图3—4)。视交叉处的纤维排列。交叉后至外侧膝状体这一段称视束。视束中黄斑纤维位置不同(图3—5)，视束在大脑顶叶下、颞叶内侧向后达低级视中枢外侧膝状体，换神经元后再通过内囊后膝发出视放射，外侧视放射纤维形成Meyer环，过侧脑室在大脑颞叶和顶叶间向后行达枕叶距状裂视中枢(图3—6)。

图3—3 视交叉神经纤维排列

图3—4 视交叉各层

图3—5 黄斑纤维在视神经中的位置

图3—6 视交叉与邻近组织关系的剖面图

视神经行进中与周围的关系：①视交叉：前方是交叉沟，后方是垂体窝、鞍背，侧方是颈内动脉，上方是第三脑室、脑膜、颅咽管，下方是脑下垂体、蝶鞍；②视束：从交叉后先向外、再向后外绕过大脑脚下面与大脑后动脉相邻，前小部分位于脑底部，后大部被颞叶掩盖，在颞叶和顶叶间后行达外侧膝状体前分两支，外侧大支进入外侧膝状体，内侧小支(瞳孔运动纤维)进入四叠体上丘；③外侧膝状体：位于大脑脚外侧，在视丘枕下外，是中脑的一部分，呈椭圆形，分左腹核、右背核，下外邻颞叶海马回。④视放射与邻近组织的关连见图3—7；⑤视中枢：在枕叶舌回和楔回间的距状裂。多数学者认为视神经是大脑后动脉和大脑中动脉小支双路供血。

视神经眼球内段的病理改变，主要症状在眼底；经路的病变通常引起视野改变。

对于视野改变的诊断如下：

1．周边视野缩小。

①视神经萎缩，视网膜脉络膜病；

②视力下降相应的视野缩小；

③中毒性弱视；

④癔症性弱视或不合作的患者；

⑤青光眼的初期。

2．管状视野：

①青光眼晚期。

②视网膜色素变性。

③视野偏盲晚期。

④视神经萎缩晚期。

3．暗点：①中心暗点：是黄斑部病变。 ②中盲暗点(中心暗点加生理盲点)：a.球后视神经炎；b.烟草中毒；c .黄斑病；d.营养不良性弱视。 ③生理盲点扩大：a.青光眼早期；b.视乳头水肿；c .视乳头缺血；d.生理凹陷扩大。④颞侧边缘性视野残留或弧岛：a.距状裂下唇前部的病变；b.供应该区的血管残留(图3—8)。

图3—8 交界暗点示意图

4．颅内病变的视野改变

(1)视交叉前、后病变的视野改变(见图3—7)

①视交叉前、视神经端、外侧受压，同侧偏盲和交叉暗点(见图3—7a)。

②视交叉前、视神经端、内侧受压，双颞侧偏盲(见图3 7b)。

③视交叉前病变压迫，双颞上偏盲(见图3—7c)。

④视交叉后病变、兼黄斑受累，双颞上偏盲和中心部双颞侧偏盲(见图3—7d)。

图3—7 视交叉病变视野改变图

⑤左侧颈动脉瘤压迫，双鼻侧偏盲(见图3—7e)。

⑥视交叉正中受压，双颞上偏盲(见图3—7f)。

⑦视交叉、视束端、外侧受压，对侧同向偏盲(见图3—7g)。

⑧视交叉、视束端、内侧受压，同侧不典形偏盲(见图3—7h)。

(2)视束损害的视野

①肿瘤常位于两视束之间：a.双颞侧偏盲；b.视乳头水肿；c .常合并第三、四、六神经麻痹。

②肿瘤位于颞叶内视束中：出现同向象限性偏盲。

③肿瘤位于第三脑室后部：出现同侧偏盲。

④炎症：视束神经炎、视束周围的颅底脑膜炎、结核、梅毒病灶，都可出现同侧偏盲。

⑤血管瘤对视束的压迫：颈内动脉、大脑后动脉、后交通支血管瘤均可压迫视束引起同侧偏盲。

(3)外侧膝状体部视束损害的视野：

①右眼视束内侧受损：左眼颞下象限偏盲。

②右眼视束外侧受损：左眼颞上象限偏盲。

③两眼视束内侧受损：出现下半偏盲。

④一般双眼出现同向性偏盲。

上述视野改变与视束中神经排列有关(图3—9)。

图3—9 视路各处病变的视野改变

(4)视放射损害的视野改变

视放射从外侧膝状体发出纤维后，先通过内囊膝部，后呈放射状散开，向前外下方走行形成Meyer环，在颞叶中绕过侧脑室向后。这一束称为视放射的腹部。视放射腹部受损时出现对侧眼颞上1/4视野缺损。向内上走行靠近顶叶的一束称为背部，这一部分受累时出现对侧眼颞下1/4视野缺损。腹部支绕过侧脑室后背、腹两部的纤维又相对的接近，如两部同时受累时，就出现双眼同向偏盲。靠近距状裂的视放射纤维受损时，还是同向偏盲，但有黄斑回。

(5)视觉皮质损害的视野改变

①视觉皮质损害：双眼同向偏盲伴有黄斑回，不伴有其他神经症状。

②视觉皮质损害：双眼同向偏盲伴有黄斑回，伴有其他神经症状。

③视觉皮质损害：双眼同向象限性偏盲和小的象限性暗点，边缘不整齐，不伴有其他神经症状。

④损害的部位不同，视野改变亦不同：a.枕叶损害，对侧偏盲性旁中心暗点；b.距状裂上唇损害，对侧下象限性视野缺损；c.距状裂下唇损害，对侧上象限性视野缺损；d.两侧上唇受损，两侧水平下偏盲。

⑤偏盲的一致性：视放射前部(接近内囊部)受损，偏盲完全一致；前部稍后受损同向象限性偏盲；中后部受损又呈现完全同向偏盲；后端(接近距状裂上、下唇)受损同向象限性偏盲(图3—9～图3—11)。