胰瘘
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《肝胆胰外科疾病诊断标准》第300页（2983字）
胰腺管破裂后，胰液由非生理途径外流者称为胰瘘，向体外流出者称为胰外瘘，向消化道流入者称为胰内瘘。胰外瘘(通称胰瘘)是胰腺外科的严重并发症。随着急性坏死性胰腺炎、胰腺创伤和胰腺外科手术的增多，胰瘘的发生率亦随之增多。胰瘘的处理较为困难，如处理不当，易引起出血、感染等严重并发症，甚至死亡。
二、病因
1.创伤 胰瘘最常见的原因，其发生率为14.4%～37.2%。这主要是由于：①胰腺受损后，尤其是钝性损伤所造成的胰腺挫伤、裂伤或挤压伤，胰腺组织实际损伤的范围往往较肉眼所见的为大。因此在作胰腺清创或修补时，如忽略这一个因素，残留的受损胰腺组织在术后可继续坏死，一旦累及胰管，则发生胰瘘。②手术时虽将所见到的受损胰管予以结扎，术后如继发感染，仍易发生胰瘘。③损伤到大胰管或主胰管，如果胰管为正常大小，作胰管吻合，较难获得成功，易发生胰瘘；如直接作外引流，术后也可能发生胰瘘。
2.急性坏死性胰腺炎 坏死的胰腺组织经过手术切除或自行脱落后胰管外露，或胰体尾切除后，因组织炎症，感染不愈，使胰腺分泌持续由引流口流出，造成胰瘘。在急性坏死性胰腺炎中，胰瘘的发生率约为15%。
3.胰腺手术 各种类型的胰腺手术，均有可能损伤胰管，形成胰瘘。胰十二指肠切除术后，有10%～25%发生胰瘘，是该手术最严重的并发症，亦是胰十二指肠切除术后死亡的主要原因。多数系由于胰十二指肠切除术后残留胰腺与消化道吻合的技术失误所致。其发生率和手术方式，残留胰腺的处理和胰管的粗细有关。一般说，胰腺头部切除术后胰瘘的发生率比胰腺远端切除的为高；胰管结扎术后的胰瘘发生率较胰空肠吻合术为高；胰管口径正常的胰瘘发生率较胰管明显扩张的为高。胰岛细胞瘤手术通常作肿瘤摘除，不易损伤胰管。如肿瘤位置较深或贴近大胰管者，手术时如不注意，可能损伤胰管造成胰瘘。此外，在作胰腺楔形切除活检和粗针穿刺细胞学检查等，如部位较深亦可能损伤胰管。脾切除或脾肾静脉吻合术，如胰尾过长过厚，有时也会受到损伤。
三、分类
根据胰液的漏出量，胰外瘘分为高流量瘘(＞200ml/d)以及低流量瘘(＜200ml/d)。国内也有分为大型(＞1000ml/d)，中型(100～1000ml/d)以及小型(＜100ml/d)的。根据胰瘘的严重程度将胰瘘分为3型。
(1)轻度：无临床症状并且不需要治疗性干预。
(2)中度：与延迟引流有关的轻微的临床症状(恶心、呕吐、持续发热)，但不需要进一步干预。
(3)重度：明显的临床症状(腹腔内脓肿等)，需要其他治疗性干预(通过介入放射或手术探查来处理)。
Strasberg等提出胰肠吻合失败(瘘或腹腔内脓肿)的分级标准。
Ⅰ级：仅需要床边处理，住院时间不超过PD术平均住院时间的2倍。
Ⅱa级：需要用系统性抗生素或全胃肠外营养治疗的吻合失败，住院时间超过PD术平均住院时间的2倍。
Ⅱb级：需要介入或再手术治疗的吻合失败。
Ⅲ级：任何需要再手术完全切除胰腺的吻合失败，任何与胰外器官功能障碍有关的吻合失败。
Ⅳ级：因为吻合失败而在术后30日死亡者。
根据解剖学关系将胰瘘分为端瘘和侧瘘。端瘘是指胰管与胃肠道连续性存在的瘘；侧瘘是指胰管与胃肠道连续性不存在的瘘，进一步将侧瘘分为炎性侧瘘和术后侧瘘。Sanjai等根据处理的难易程度将胰瘘分为不复杂瘘(通过术中放引流管能够控制的瘘)和复杂瘘(由于腹腔内脓肿和出血性并发症而不能控制的瘘)。
四、诊断
各种原因所致的胰管破裂，胰液从胰管漏出7日以上的即为胰瘘。胰液若流入腹腔则形成胰性腹水，若胰液被周围组织包裹则形成假性囊肿，漏出的胰液腐蚀周围的肠壁或胃壁，导致胰管与胃或肠相通则为胰内瘘，胰液经引流管或切口流出体表为胰外瘘或胰皮肤瘘，临床上的胰瘘一般指胰外瘘。对于胰瘘国外学者的定义较为具体。
Bertrand将胰瘘定义为：通过引流管或经皮吸引得到的液体中淀粉酶的浓度超过血浆中水平的4倍，持续3日而不管输出量和出现的时间，或是通过窦道造影的方式发现吻合口瘘。
JohnsHopkins医院的Yeo定义为：从术后第10天开始，通过引流管引流出的液体＞50ml/d，其中的淀粉酶浓度超过血浆中正常上限的3倍或是影像学发现胰腺吻合口瘘。
Kevin的定义为：术后第5日以后的引流量＞30ml/d，淀粉酶浓度＞150U/L或是比血浆中的水平大3倍。
定义的不同阻碍了比较和进步，JohnsHopkins医院的胰瘘定义得到广泛接受，但目前仍未形成统一意见。
诊断标准为：
(1)有上腹部手术及胰腺穿刺、活检史。
(2)有腹膜炎的临床表现。
(3)腹腔穿刺液、引流液胰淀粉酶测定浓度增高，局部皮肤被流出液腐蚀，上腹有炎性包块。
(4)逆行胰胆管造影判定胰瘘部位及有无狭窄。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学．第五版．北京：人民卫生出版社，1990
2 黄志强．肝脏外科手术学．北京：人民军医出版社，1996
3 董方中，汪道新．现代外科诊断与治疗．合肥：安徽科技出版社，1984
4 吴恩惠．医学影像学．第五版．北京：人民卫生出版社，2005
5 朱明德，石应康．临床医学概要．第二版．北京：人民卫生出版社，1991
6 陈小平．外科学．北京：人民卫生出版社，2005