女性不孕与不育的治疗
出处：按学科分类—医药、卫生 中国科学技术出版社《计划生育技术手册》第276页（9048字）
根据病史及上述各种检查方法，大多数不孕或不育患者可得到适当处理。随着科学技术的进步，诊断率逐渐增高。如有的地方统计原因不明的不孕症的发生率由10%下降至3．5%。也有些作者报道不育症中习惯性流产经治疗后，妊娠成功率显着提高。
治疗方法可按检查所得结果进行处理。由于不孕或不育的原因常为一种以上。治疗方法亦常为综合措施。但治疗方法可因地制宜而有不同。
一、生殖道炎症
1．外阴阴道炎 炎症可改变阴道酸碱度，影响精子存活及上游至输卵管腔。治疗：
(1)查明感染源。
(2)注意妇女卫生，控制性生活。
(3)药物治疗。
①滴虫性阴道炎，可用灭滴灵坐药，妇炎灵坐药等每晚1片，睡前置阴道内，10天为一疗程。月经期停用，经净后复查。感染严重者夫妇双方加服灭滴灵200mg，1日3次，1周为一疗程。
②霉菌性阴道炎，阴道用制霉菌素坐药，用法如滴虫性炎症。亦可加用口服制霉菌素，0．2g，每日3次，7天为一疗程。同时检查，有无糖尿病，足癣等感染源。
③有性病史者，则应及时赴性病专科治疗，不可讳疾忌医，贻误治疗，甚至病情扩散，害己又害人。
2．宫颈炎 宫颈是精子通过的首要关卡，当有炎症时，宫颈分泌物中吞噬细胞增多，可吞噬精子，同时宫颈粘液性能改变，影响精子通过。炎性细胞退变物质含有细胞毒素也可杀伤精子，导致不孕。宫颈炎不仅影响受孕，还可影响已着床的胚胎，引起流产，早产等而致不育。所以宫颈炎需要治疗。
(1)阴道坐药，如妇炎灵，洗必泰等用法如上述。
(2)2%碘酒棉棒涂抹颈管内，隔日1次，7次为一疗程，常可见效。
(3)当检查出支原体时，可口服强力霉素0．2g，每日1次，10天一疗程或红霉素0．25g，1日4次，10天为一疗程。
(4)宫颈糜烂不是炎症，但亦应治疗，中度以上糜烂，先作宫颈细胞学检查，除外宫颈癌后，可用电烙、冷冻疗法或激光疗法。
3．子宫内膜炎 子宫在生殖生理方面的功能较复杂，子宫腔为精子进入输卵管的通路，子宫内膜为受精卵种植必需的场所。子宫内膜生长受到炎症、创伤、肿瘤等外界因素的干扰，则不利受精卵种植。单纯子宫因素造成不孕的发生率较低，而子宫因素引起流产、早产等不育症者较多。子宫内膜炎中最多见者为结核性子宫内膜炎。此种炎症常继发于结核性输卵管炎。临床常无症状，往往是因为不孕症取子宫内膜病理检查时才发现。
治疗：全身抗结核治疗，雷米封2g，1日3次，链霉素1克，肌肉注射1日2次。疗程需半年以上。
对于非特异性子宫内膜炎，可用广谱抗菌素和大量雌孕液素序贯疗法。使子宫内膜周期性脱落。一般经过几个周期治疗后，病变的子宫内膜完全脱落后，炎症可以控制。如仍反复发作，应考虑输卵管和宫颈可能同时有炎症存在，需多方面治疗。
4．输卵管炎 输卵管不仅作为精卵会合的必经之路，本身还具有摄卵、贮卵，提供精卵结合条件，而且具有输送受精卵到宫腔内种植，发育的功能。输卵管性因素所致的不孕症，居不孕症病因之首们，50%以上女性不孕症与此有关。其中又以输卵管炎症为主。根据发病时间早晚，可致原发或继发不孕和不育。输卵管炎中最常见者为结核性输卵管炎，是因为肺、腹腔等处结核性原发病灶血行传散，累及卵管浆膜层。其次为淋菌，链球菌、葡萄球菌，大肠杆菌、砂眼衣原体等继发感染。阑尾炎穿孔，子宫内膜异位症等亦可累及输卵管。卵巢有炎症粘连等病变，也会影响卵管功能。
治疗：针对致病源用药，当炎症形成卵管闭塞，伞端积水或周围粘连时，则需根据子宫输卵管造影或腹腔镜检查的情况，分别施行卵管吻合术，卵管造口术或分解粘连等手术。而在炎症形成卵巢卵管囊肿时，虽可手术治疗，但对治疗不孕症将甚少帮助。
5．卵巢炎、盆腔腹膜炎等 卵巢很少单独发炎，常为卵管、子宫、宫旁炎等累及卵巢。可根据病因，对症治疗。
二、生殖道肿瘤
女性内外生殖系统任何部位都可发生肿瘤，可能与不孕或不育有关。与妊娠关系最大的是子宫肌瘤，它是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，发生率约20%。根据肌瘤生长的部位，大小、．数目等所致生育功能障碍程度轻重不一，但非绝对不孕。造成流产，早产等不育症之情况比原发不孕症为多见。
生殖道肿瘤的处理原则：
1．恶性肿瘤 首先治病，根据肿瘤性质、预后等决定是否保留生殖功能，例如，子宫颈癌，卵巢癌等则治病为主，如果是滋养细胞肿瘤则可考虑化疗，保留子宫。
2．良性肿瘤 根据肿瘤部位、大小、夫妇生育功能状况，患者年龄，对生育的态度等决定手术范围。例如，粘膜下子宫肌瘤影响受精卵着床；子宫输卵管开口处之间质肌瘤，可阻塞输卵管腔。治疗不孕症时，应考虑手术剥除肌瘤，保留子宫输卵管功能。反之，不影响受精卵着床或胚胎发育的肌瘤，尽可能在妊娠剖腹产时或产后手术治疗。
三、畸形
由于胎儿发育过程中的障碍，可以造成出生后的各种先天性畸形，导致成年时，婚后不孕或不育。有些畸形可以治疗，有的目前尚无治疗方法。治疗以手术为主。先天性畸形中，常见的是生殖道畸形，如单纯先天性处女膜闭锁，手术切开效果好。阴道纵膈或横膈造成不育的机会较不孕为大，也可以手术治疗。子宫畸形影响生育能力，对于不育症关系较大，如双角子宫、子宫纵隔等，可造成重复性流产、早产、死产、胎位异常或胎盘滞留。对不孕症或不育症妇女疑有子宫畸形时，应用宫腔镜和子宫输卵管造影检查或加用腹腔镜检查后，再决定采取何种矫形手术。输卵管发育不良或卵巢发育不良，目前尚无矫形方法。此外，由于胚胎发育过程双侧苗勒氏管不同程度的融合障碍，常伴有泌尿系统的畸形，故在做子宫矫形手术前，最好先作静脉肾盂造影，以了解泌尿系统有无畸形，供作手术和以后妊娠的参考。
四、免疫因素
有抗精抗体者，用避孕套避孕半年，对于降低抗体反应有时有效。若有ABO；血型不合者，可服中药免疫1号。中药免疫1号基本方为：广木香12g，当归150g，益母草500g，川芎150g，白芍180g，共研为末，和蜜等量，制丸，每丸重10g，每日2次，每服1丸，以水冲服。孕前2～3月始，直至孕6个月止。
五、手术性或创伤性病变
1．阴道坐药所致阴道疤痕性狭窄，宫颈管狭窄，刮宫后所致宫颈撕裂或宫腔粘连 医源性手术切除输卵管或卵巢都可造成不孕或不育。以上病人中，医源性输卵管或卵巢缺如，以往是无法再获妊娠。但在科技进步的今日，也给这些患者带来妊娠希望，这将在第五节中述及。上述有些患者也可通过手术治疗，改进妊娠条件，如宫颈管狭窄可扩张颈管；宫颈撕裂可手术修补。外伤性宫腔粘连则常和宫腔手术操作有关，例如人流、诊刮或粘膜下肌瘤剔除术所致，造成术后不孕或不育，宫腔粘连一旦确诊后，轻者，可用探针或扩宫器分解粘连，重者，宫腔镜下分解后放置宫内节育器2～6个月，并用乙芪酚0．1mg，每日1次，从月经第5天开始连服20天，孕酮20mg，肌肉注射，每日1次，从月经第21天开始连用7天。共做2～3个人工周期的治疗。同时，用适量的抗生素，以促使子宫内膜修复和预防感染。
2．宫颈内口松弛症 可为先天性或外伤所致，为习惯性流产、早产病因之一，治疗方法在孕14～18周时，即历次流早产的危险期前，做宫颈环扎手术，孕38周时拆除环扎线，待产，此法常有60～80%患者，可获妊娠成功。
3．其他 宫腔内异物贮留，例如，无论曾否生育而放置及取出宫内节育器(IUD)，宫内节育器部分残存留于宫腔内，皆可致不孕或不育，前次流产后胎肢部分残留亦可致不育，确诊宫腔内异物贮留后，可刮宫或宫腔镜下取出宫腔内异物。
六、子宫内膜异位症
为一种较常见的妇科病，常合并不孕症，在女性不孕症中占有一定比率，发病率约为10～25%。近年，有人报道人流后的子宫内膜异位症增多，人流后不孕占全部继发不孕中第3位。异位的子宫内膜可分散在生殖系统各个部位，并扩散到生殖系统外，鼻粘膜子宫内膜异位症发生周期性鼻血者早有报告。异位的子宫内膜在宫颈管可致颈管僵硬、狭窄，不利精子上行。在子宫肌层，干扰子宫正常生理功能。在子宫直肠凹和子宫骶骨韧带处可导致子宫重度后倾，活动受限，性交疼痛等，减少了妊娠机会。在卵巢形成巧克力囊肿，破坏了卵巢生理功能，造成排卵障碍，或黄体功能不全。广泛的卵管周围及盆腔内的内膜异位症，更不利于受孕，最近有人发现异位内膜释放的前列腺素影响输卵管蠕动和卵子输送，还有人认为子宫内膜异位症产生自身免疫反应，干扰孕卵的着床和发育导致不孕。
治疗：
1．药物治疗
(1)甾体激素治疗：主要以孕激素为主或雌激素孕激素周期治疗。例如：甲地孕酮8mg，乙芪酚0．25mg，月经第5天口服，每日1次，共22天，3～6个月为1疗程。
(2)丹那唑：为乙炔睾丸酮的衍生物，400～800mg，分3～4次口服，从月经1～3天开始，连服3～6个月。但药价较贵，且可有体重增加，轻度男性化，肝功能受损等副作用。
(3)中药：治则为活血化瘀，消坚理气止疼。可用八珍汤加红花、桃仁。方：当归12g，川芎9g，赤芍9g，熟地15g，延胡索12g，桃仁12g，红花12g，每日1次，水煎，温服。或痛经散。方：当归12g，川芎6g，丹参15g，五灵脂9g，香附9g，蒲黄9g，白芍9g，桃仁9g，九香片9g，每日1次，水煎，温服。
2．手术治疗 在活体组织病检确定诊断后，按病情轻重，对症治疗。
(1)轻度EM：保守性手术，尽可能保留生育功能。如电凝宫颈或散在盆腔的EM病灶。卵巢巧克力囊肿可穿刺囊液。子宫肌腺瘤影响受精着床时，考虑行肌腺瘤剔除术。
(2)重度EM：经药物保守治疗无效时，做半根治或根治手术，如开腹分离盆腔粘连，病灶切除等。术后常需激素治疗6个月，以巩固效果。
七、试管婴儿及人工授精技术
计划生育技术工作者除了积极参与首制生育的工作外，对于没有子女的夫妇也要给予治疗。随着科学技术事业的发展，有些以往认为无法治疗的不孕、不育患者，也获得了生育的希望，现将国内外流行的数种再生育技术简介于下。
1．试管婴儿 试管婴儿的医学全名为体外受精和胚胎移植(In Vitro Fertilization and Embryo Transfer，简称IVF-ET，In Vitro是指试管，In vitro Fertilization为体外受精)，就是从母体卵巢取出近成熟之卵子放在特制培养液的试管中培养；再加入经过特殊处理的精液，使精子和卵子结合成为受精卵。待受精卵分裂为2～8细胞的早期胚胎阶段，再移植到母体子宫腔内叫做胚胎移植。
1978年7月25日世界上首例试管婴儿出生于英国，名露易丝·卜朗。(这是英国着名生物学家爱德位兹及其同事10年艰苦奋斗的结晶)。以后欧、美、亚洲各地相继有试管婴儿出生的报道。中国台湾(1985年)、香港(1986年)、我国(1988年)亦有试管婴儿研究成功。到1987年，全世界已出生试管婴儿7000多名。
试管婴儿的问世，是人类生殖医学史上的一大创举。不仅用于治疗不孕或不育，并为优生、遗传和计划生育基础理论研究奠定了基础。
(1)适应证：
①不可修复的输卵管性不孕，如卵管缺损、卵管周围粘连等。
②少精症。
③宫颈问题，如粘液异常。
④某些遗传性疾病。
⑤子宫内膜异位症。
(2)试管婴儿操作步骤：
①药物促超排卵：常用药物为舒经酚(C．C)，加绝经期促性腺激素(HMG)，加绒毛膜促性腺激素(HCG)。C．C50～100mg从月经第3天或第5天开始。每天1次，共5天。末次服舒经酚日，用HMG1501U肌注每日1次，一般用药3天。用药过程需监测卵泡发育情况及血中雌二醇水平，以决定是否继续注射HMG。
②监测排卵：
a．从末次服用C．C日开始，用B超声逐日监测卵泡大小及数目，当卵泡体积＞1．8cm，数目在1个以上，可考虑注射HCG及按排取卵时间。
b．激素放射免疫法测定，血中E2水平随着卵泡的增大和卵子的成熟E2含量剧升。一个卵泡近成熟时，E2值可达300pg／ml。
自然排卵周期或单纯应用C．C，诱导排卵时，可用酶标法测定尿LH峰，LH峰可在排卵前24～27小时出现。但用HMG后则此法失效。
③取卵：取卵方法有3种：
a．腹腔镜取卵法，国外多用。首例试管婴儿即由此法诞生。
b．开腹取卵法。合并盆腔手术指征或卵巢粘连广泛，不能用腹腔镜取卵时采用此法。
c．B超声导向，从腹部或阴道穿刺取卵法：因手术创伤小，患者痛苦少，现逐渐采用此法。
在决定取卵前36小时内，先肌注HCG5000～10000IU，进一步促使卵母细胞成熟并贮存卵子，避免取卵前滤泡破裂，自然排放卵子。
④体外受精：此过程包括卵子受精前的孵育，授精与受精卵的培养。在此过程中，实验室工作较多，需配制卵子和受精卵的培养液，常用的为HAMF10培养液。取卵同时，男方用手淫法收集精液，经过培养，离心洗涤，精子上游，获能等系列处理后，以1×106精子数加入卵子及受精液中，放入温度37℃，pH7．35～7，4渗透压280Mosm／kg之CO2培养箱中孵育。
⑤胚胎移植：在授精后40～48小时，若授精成功，此时，孕卵达2～8细胞期，即可用移植管依次轻轻吸入培养液、气泡、含胚胎之培养液，总量不超过30μ1，在距宫底0．5cm处，缓慢注入宫腔。
⑥胚胎移植术后的处理：胚胎移植术后3天，方能植入子宫内膜层，术后卧床休息一天。为避免抽吸卵泡后，卵巢黄体功能下降，术后适量注射黄体酮，支持黄体功能，维持胚胎着床生长，以后按高危妊娠处理。
试管婴儿技术操作复杂，费用昂贵，取卵率及体外受精成功率虽高，但操作过程中，卵子和受精卵受各种因素影响，所以移植成活率低，活产率仅10～30%左右。
2．配子输卵管内移植术(简称GIFT) 1984年美国Asch教授首创配子输卵管内移植术。此技术是由试管婴儿派后出来的一种再生育技术，又称改良试管婴儿技术。
(1)适应证：
①原因不明之不孕症而女方双侧卵管通畅。
②免疫因素。
③子宫内膜异位症。
(2)主要技术步骤：促超排卵、监测排卵、取卵及精液处理等步骤与试管婴儿相同。但取得卵子后，不必象试管婴儿那样在体外受精及孵育，而是在腹腔镜直视下或开腹手术下，直接用Teflon导管，将已获能的精液、空气、含卵子的F10或T6培养液等。按一定程序和量(总量不能超过50ul)吸入Teflon导管后，将导管顶部轻轻插在输卵管伞端内2．0～4．0cm处，缓慢注射，使精子与卵子(即配子)有类似自然妊娠的生理过程，在输卵管内会合成为受精卵。受精卵本身在输卵管内一方面细胞分裂成为早期胚胎，一方面籍输卵管的生理功能，被传送到子宫腔着床后发育、生长，直至胎儿诞生。现国外GIFT应用较多，国内自1987年开始应用。我国首例GIFT婴儿已于1988年3月在北京出生。
(3)IVF和GZFT的同异：二者都可用于男性因素、宫颈因素、内膜异位症或免疫因素等所致不孕症。但IVF对象主要为卵管性病变，如阻塞、缺如等不孕症患者。IVF技术操作复杂，需经过体外受精、体外培养和早期胚胎移植等步骤，技术操作要求高，成功率10～30%。GZFT比IVF-ET有利之点是避免了体外受精、体外培养等复杂操作，其受精和着床情况更符合人体自然生理过程。成功率也比IVF高，可达30～60%。但其治疗对象必须输卵管通畅，常用于原因不明之不孕症夫妇，术后要警惕宫外孕的发生。
3．人工授精 人工授精是将健康精液注入不孕女性生殖道，宫颈或宫腔中，帮助精卵会合的技术，不可与“试管婴儿”技术混为一谈。国外人工授精技术应用较广泛，至1975年止，据报道全球巳做10万例，仅法国就有15000名用人工授精技术而出生的孩子，我国湖南在1981年开始将这技术应用于临床，但此技术不可滥用，以免发生社会、道德、法律及伦理等问题。
(1)人工授精适应证：
①主要是男方精液质量不高，如无精子症、少精子症、弱精子症等。而女方生殖系统正常。
②男方有遗传病，如严重精神病、癫痫病等。
③男方有性功能障碍或生殖道病变，如阳痿、尿道下裂、外伤等。
④女方阴道或宫颈口畸形，影响性生活。
⑤血型不合，如Rh(－)，精子有抗体等。
(2)人工授精分类：
①配偶间人工授精，简称AIH。
②非配偶间人工授精，简称AID。
(3)精液种类：
①新鲜精液(AIH者，需特殊处理后才能用)。
②冷冻精液。
(4)术前准备：
①供方条件：小于35岁；智力正常；无急性传染病、性病及遗传病史；已生育正常孩子；术前查精液正常；在供精前5天内免性交并服抗菌素3天。
②受者条件：生殖道各项不孕检查皆正常；BBT表显示排卵日规律；夫妇双方了解医生所介绍关于人工授精的情况；夫妇双方应在同意书上签字。
4．操作 授精日取精液，一般在排卵前1～2天和排卵后
1～2天各做一次授精。